Dica do autor: A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com doença hepática avançada e hipertensão portal, sem evidência de lesão renal estrutural. O pulo do gato é lembrar que aqui o rim não está lesionado no sentido anatômico, mas sofre vasoconstrição renal intensa secundária a alterações hemodinâmicas (diminuição do volume arterial efetivo, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema nervoso simpático). Critérios diagnósticos práticos exigem presença de cirrose com ascite, piora da função renal (nos critérios clássicos creatinina >1,5 mg/dL ou nas definições mais modernas variação aguda da creatinina compatível com IRA), ausência de resposta à retirada de diurético e à expansão volêmica com albumina por pelo menos 48 horas, e exclusão de outras causas de lesão renal (choque, nefrotoxinas, glomerulonefrite, obstrução urinária). Sinais de lesão renal estruturada — como proteinúria importante, hematuria ativa, cilindros orgânicos ou rins pequenos na imagem — sugerem doença renal intrínseca ou crônica e, portanto, afastam o diagnóstico de SHR.

Alternativa A: INCORRETA. Ter doença hepática avançada com falência hepática e/ou hipertensão portal é requisito básico para pensar em SHR. Sem cirrose/hipertensão portal a síndrome não existe; portanto essa alternativa faz parte dos critérios maiores, não é exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Níveis elevados de creatinina aparecem nos critérios clássicos (creatinina sérica ≥1,5 mg/dL) e continuam relevantes nas definições atuais (que também consideram aumentos agudos da creatinina). Em resumo: a presença de insuficiência renal marcada é componente diagnóstico importante para SHR.

Alternativa C: INCORRETA. A falta de melhora da função renal após retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina é essencial para diferenciar SHR de hipovolemia prerenal reversível. Se a creatinina normaliza com reposição volêmica, não é SHR. Logo, essa falta de resposta é critério maior para diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. Proteinúria >1 g/dia e ultrassonografia com rins reduzidos de volume são achados que apontam para doença renal estrutural crônica ou glomerular, ou seja, exclusão do padrão funcional típico da SHR. Na prática, proteinúria significativa (>0,5–1 g/dia) ou rins pequenos/eritrodutos na urina orientam para outra causa de insuficiência renal e não fazem parte dos critérios maiores da síndrome hepatorrenal — pelo contrário, afastam o diagnóstico.

Resposta: Alternativa D