Dica do autor: Enxaqueca com aura é um capítulo à parte quando pensamos em contracepção: o que mais importa não é tanto a intensidade da dor, e sim a presença da aura. A aura associa‑se a um aumento do risco de acidente vascular isquêmico, e esse risco é potencializado pelo estrogênio sistêmico. Daí a regra prática que os médicos decoram fácil: contraceptivos que contenham estrogênio (pílulas combinadas, anel, adesivo) são contraindicados em mulheres com enxaqueca acompanhada de aura. Por outro lado, métodos sem estrogênio — pílulas apenas com progestagênio, implantes, DIUs (tanto de cobre quanto liberador de levonorgestrel) e injetáveis — não carregam o mesmo risco arterial adicional e, em regra, são opções seguras. Agora, calma: se houver sinais neurológicos focais novos ou atípicos, o pulo do gato é investigar antes de seguir com qualquer conduta, porque pode haver outro diagnóstico ou aumento de risco vascular que mude a estratégia. Na prática do planejamento familiar, o objetivo é oferecer um método eficaz e reversível (se a paciente deseja gestação no futuro) e evitar exposição a estrogênio quando houver aura.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de enxaqueca com aura é, por si só, contraindicação aos contraceptivos combinados contendo estrogênio, independentemente de haver ou não sintomas focais. O risco aumentado de acidente vascular isquêmico está relacionado à aura; portanto não se indica pílula combinada, anel ou adesivo nessa paciente.

Alternativa B: CORRETA. Os DIUs — tanto o de cobre quanto o liberador de levonorgestrel — têm critérios de elegibilidade semelhantes no que tange à enxaqueca com aura e são opções apropriadas para essa paciente. O DIU levonorgestrel age localmente e não aumenta o risco de AVC por estrogênio, sendo altamente eficaz e reversível, o que combina com o desejo de ter filhos no futuro.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que as minipílulas (pílulas só com progestagênio) são, em geral, alternativas seguras em mulheres com enxaqueca com aura — elas não têm o risco adicionado do estrogênio. No entanto a frase dá a entender que, mesmo diante de sintomas focais, basta um acompanhamento mais rigoroso para continuar sem reavaliar; isso é perigoso. Sintomas neurológicos focais novos exigem investigação e, dependendo do quadro, podem alterar a estratégia contraceptiva. Ou seja: a minipílula pode ser opção, mas não sem antes confirmar que não há outra contraindicação ou diagnóstico alternativo.

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que implantes de levonorgestrel são pouco seguros para essa paciente está errado. Métodos progestagênicos de longa duração (implante subcutâneo) são considerados seguros em mulheres com enxaqueca com aura, pois não contém estrogênio sistêmico e não aumentam o risco de AVC relacionado à aura.

Resposta: Alternativa B