Dica do autor: Hipoglicemia sintomática em não diabético é sinal vermelho: exige investigação e confirmação bioquímica, idealmente com amostras colhidas durante o episódio (glicemia baixa, insulina, peptídeo C, pró-insulina, beta-hidroxibutirato e pesquisa de sulfonilureias). O pulo do gato é a tríade de Whipple — sintomas de hipoglicemia, glicemia documentadamente baixa e melhora dos sintomas após correção da glicemia — que confirma clinicamente o episódio. Em adultos sem uso de hipoglicemiantes, a causa mais comum de hipoglicemia endógena é insulinoma, mas não é a única: intoxicação por secretagogos (sulfos), insulinoma, excesso de insulina exógena e falhas orgânicas (insuficiência adrenal, hepática) entram na diferenciação. Para insulinoma a investigação diagnóstica começa pela confirmação bioquímica: níveis elevados de insulina e pró-insulina e peptídeo C inapropriadamente altos na presença de glicemia baixa (classicamente < 45 mg/dL) durante jejum. O teste de jejum prolongado (até 72 horas) em ambiente hospitalar é padrão-ouro para documentar hipoglicemia e colher amostras no momento do nadir glicêmico. Após confirmação bioquímica realiza-se a etapa de imagem (TC, RNM, ultrassom endoscópico) para localização tumoral. Importante: não liberar paciente sem investigação quando houve perda de consciência por hipoglicemia ainda que se recupere com glicose — risco de recorrência e complicações neurológicas. Na suspeita de hipoglicemia por insulinoma, a internação para monitorização e realização do jejum controlado é a conduta adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Liberar a paciente apenas com orientações é perigoso. Ela sofreu perda súbita de consciência por hipoglicemia documentada (glicemia capilar 40 mg/dL) — mesmo que tenha se recuperado — e precisa de investigação etiológica e de monitorização porque pode haver nova queda glicêmica. Além disso, causas endógenas como insulinoma exigem avaliação hospitalar e jejum monitorado para coleta de amostras no momento da hipoglicemia.

Alternativa B: INCORRETA. A internação e o teste de jejum prolongado estão corretos, mas afirmar que o diagnóstico de insulinoma é essencialmente tomográfico é enganador. Primeiro confirma-se bioquimicamente (insulina, pró-insulina, peptídeo C durante hipoglicemia). Só depois vem a fase de imagem para localização (TC/RNM/ultrassom endoscópico). Não se pode pular a etapa bioquímica.

Alternativa C: INCORRETA. Similar à alternativa A, soltar a paciente com investigação ambulatorial é inadequado. A gravidade do episódio (sincope por glicemia 40 mg/dL) pede internação para monitorização e investigação imediata — não é algo para empurrar para ambulatório, principalmente com risco de recorrência e dano neurológico.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa descreve a conduta apropriada: internação para investigação de hipoglicemia e realização do teste de jejum prolongado (até 72 h) para documentar a hipoglicemia e colher amostras críticas. O diagnóstico bioquímico de insulinoma costuma mostrar insulina e pró-insulina elevadas e peptídeo C também elevado na presença de glicemia baixa (<45 mg/dL). Só após confirmação bioquímica é que se procede à imagem para localização. Portanto, é a melhor opção entre as apresentadas.

Alternativa E: INCORRETA. Níveis baixos de peptídeo C na presença de insulina elevada apontam para administração exógena de insulina (ou seja, insulina sintética), não para insulinoma. No insulinoma espera-se peptídeo C aumentado, pois reflete secreção endógena de insulina. Logo, essa alternativa está errada.

Resposta: Alternativa D