Dica do autor: Na prática, o pulo do gato para decidir a melhor técnica para litíase renal é avaliar três eixos: tamanho da pedra, localização (polo inferior é especialmente traiçoeiro) e características do paciente (acessibilidade percutânea, distância pele-pedra e comorbidades). Pedras maiores que 2 cm tendem a ter maior chance de fragmentos residuais quando tratadas por vias endoscópicas ou por ondas de choque. O polo inferior impõe um ônus adicional para litotripsia extracorpórea porque os fragmentos que se formam têm dificuldade para descer, reduzindo a taxa de pedra-livre. A tomografia mostrando alta atenuação sugere calculo de dureza maior (por exemplo oxalato monohidratado ou cistina), o que diminui ainda mais o sucesso da litotripsia extracorpórea. A nefrolitotripsia percutânea (PCNL) é a técnica com maiores taxas de pedra-livre em uma única sessão para cálculos renais maiores que 2 cm, inclusive em polo inferior, permitindo acesso direto ao cálice afetado e remoção de fragmentos volumosos. Ureteroscopia flexível é ótima para cálculos até ~2 cm (ou um pouco mais em mãos experientes), mas para 2,5 cm geralmente exige múltiplas sessões e tem menor eficiência especialmente em polo inferior. Acesso laparoscópico é reservado para situações selecionadas (anatomia anômala, necessidade de correção concomitante, falha de outras técnicas) e não é escolha de primeira linha. No fim das contas, para pedra única de 2,5 cm no polo inferior com boa medida pele-pedra e rim preservado, a PCNL é o caminho lógico para resolver o problema com maior chance de pedra-livre em menos procedimentos.

Alternativa A: INCORRETA. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) tem indicação preferencial para pedras até cerca de 1,5–2,0 cm, com melhores resultados quando não estão no polo inferior. Aqui, a pedra tem 2,5 cm e está em cálice inferior: tamanho e localização reduzem bastante a eficácia da LECO. Além disso, a alta densidade à tomografia sugere cálculo mais duro, outro fator que prejudica sucesso da LECO. Mesmo que a distância pele-pedra seja favorável (8 cm), os demais fatores pesam contra.

Alternativa B: CORRETA. Nefrolitotripsia percutânea é a escolha mais apropriada para cálculo único de 2,5 cm no polo inferior. A PCNL permite acesso direto ao sistema coletor, fragmentação e extração de grandes fragmentos, alcançando altas taxas de pedra-livre em uma única sessão. Para pedras >2 cm (alguns guias usam 20 mm como corte), especialmente em polo inferior, PCNL é o padrão-ouro. Considerando história de infecções urinárias recorrentes, remover o cálculo de forma definitiva também reduz risco infeccioso futuro.

Alternativa C: INCORRETA. Ureteroscopia flexível com laser (RIRS) é excelente para cálculos renais localizados em cálices superiores e pelve, e para pedras até ~2 cm. Para 2,5 cm no polo inferior, a RIRS pode ser tentada em centros muito experientes, mas tende a requerer fragmentação extensa, tempos cirúrgicos longos e múltiplas sessões para alcançar pedra-livre, além de menor eficiência em cálice inferior por dificuldade de aspirar/retirar fragmentos. Não é a melhor opção inicial aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Nefrolitotomia radial por laparoscopia (ou litotomia aberta/laparoscópica) é uma alternativa rara, reservada para casos selecionados: anomalias anatômicas associadas, falha de técnicas endourológicas ou quando há indicação para cirurgia concomitante. É mais invasiva e não é indicada rotineiramente para um cálculo isolado de 2,5 cm com rim funcional e acesso percutâneo factível.

Resposta: Alternativa B