Dica do autor: Em criança com cefaleia progressiva e sinais de alerta (piora ao longo do dia, despertar noturno por dor, náuseas, alteração do comportamento) devemos pensar em hipertensão intracraniana e lesão expansiva intracraniana até prova em contrário. O pulo do gato aqui é reconhecer os chamados "sinais de alarme" na cefaleia pediátrica: início recente e progressivo, padrão matinal ou que acorda a criança, vômitos em jato, alterações neurológicas ou comportamentais e sinais vitais anormais (pressão arterial acima do percentil). Na suspeita de aumento da pressão intracraniana, a prioridade imediata é realizar imagem cerebral — exame rápido que detecta massa, hidrocefalia, hemorragia ou outras lesões que contra-indicam procedimento invasivo. A tomografia computadorizada é exame de urgência: rápida, disponível e suficiente para triagem inicial; a ressonância magnética é mais sensível para lesões pequenas, mas não deve atrasar a investigação aguda. Importante: punção lombar é contraindicada antes da imagem em pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana, porque pode provocar herniação. Avaliação laboratorial para causas de hipertensão crônica (por exemplo função renal) e terapêutica anti-hipertensiva controlada são passos subsequentes, feitos conforme o quadro e após excluir lesão intracraniana. Fique ligado: primeiro imagem, depois complementa-se com exames e condutas específicas.

Alternativa A: CORRETA. Realizar tomografia computadorizada de crânio é a conduta imediata mais adequada. Dado o quadro de cefaleia progressiva, despertar noturno, náuseas, alteração comportamental e pressão arterial elevada, há forte suspeita de aumento da pressão intracraniana por lesão ocupante de espaço ou hidrocefalia. A TC é rápida, disponível na emergência e detecta massas, sangramentos e sinais de hipertensão intracraniana que tornam outros procedimentos (como punção lombar) perigosos. Se a TC for normal e a suspeita clínica persistir, programamos ressonância magnética para investigação mais sensível.

Alternativa B: INCORRETA. Coleta de líquido cefalorraquidiano (punção lombar) não deve ser realizada antes de excluir, por imagem, aumento da pressão intracraniana ou lesão ocupante de espaço. Na presença de sinais de alerta (cefaleia noturna, vômitos, alteração do comportamento, hipertensão), a punção pode precipitar herniação cerebral. A PL só é indicada quando a imagem não demonstra contraindicação e quando se busca diagnóstico de infecções ou outros processos meníngeos.

Alternativa C: INCORRETA. Avaliação de função renal faz parte do trabalho-up da hipertensão secundária em pediatria, mas não é a prioridade imediata neste cenário agudo. Primeiro passo é avaliar o SNC com imagem, porque a apresentação sugere alteração intracraniana que justifica investigação urgente. Exames laboratoriais podem e devem ser solicitados, porém não substituem a necessidade de imagem imediata quando há sinais de hipertensão intracraniana.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar anti-hipertensivo de rotina de forma empírica não é a conduta correta aqui. Reduzir a pressão arterial de forma abrupta sem entender a causa pode reduzir a perfusão cerebral, especialmente se houver aumento da pressão intracraniana. Tratamento anti-hipertensivo emergencial só é indicado em crise hipertensiva com lesão de órgão-alvo e deve ser feito de forma controlada, preferencialmente em ambiente hospitalar, com agentes endovenosos. Antes de qualquer terapia, confirme a causa com imagem.

Resposta: Alternativa A