Dica do autor: Sangramento varicoso em paciente com hepatopatia crônica é emergência que exige ação em tripé: controle agudo do sangramento (medidas de ressuscitação + drogas vasoativas), terapia endoscópica urgente e, em seguida, estratégia para prevenir recidiva. O pulo do gato é entender que transfusão excessiva aumenta pressão portal e risco de novo sangramento; por isso adotamos estratégia restritiva (alvo Hb em torno de 7 g/dL em geral) e só repomos quando indicado. Drogas vasoativas (octreotida/terlipressina) são usadas no momento agudo para reduzir fluxo portal e já foram corretamente iniciadas. A ligadura elástica endoscópica é a terapia local de escolha e deve ser feita o quanto antes. Após o sangramento estar controlado e o paciente estável, inicia-se a profilaxia secundária para reduzir risco de recidiva: a combinação de betabloqueador não seletivo (como propranolol ou nadolol) com ligadura endoscópica é superior a qualquer das estratégias isoladas. Começar o betabloqueador só quando houver estabilidade hemodinâmica (evitando iniciar durante hipotensão franca ou choque). Importante também iniciar antibioticoprofilaxia empírica para reduzir risco de infecção e rebleeding, além de avaliar necessidade de TIPS em sangramentos que não controlam com medidas convencionais.

Alternativa A: INCORRETA. Transfundir até Hb = 9 g/dL soa intuitivo, mas na prática a estratégia é mais conservadora. Evidência e prática clínica indicam alvo de Hb por volta de 7 g/dL em hemorragia digestiva alta associada à hipertensão portal, porque transfusão liberal eleva pressão portal e pode aumentar chance de rebleeding. Nesta paciente a Hb é 7,6 g/dL — portanto não indica transfusão rotineira até 9 g/dL; transfunde-se se houver instabilidade hemodinâmica ou sinais de isquemia/também se Hb <7 g/dL ou outros critérios clínicos.

Alternativa B: INCORRETA. Apenas reavaliar em 12 horas é passivo e inadequado: já foram iniciadas medidas ativas (octreotida e ligadura), mas o cuidado exige monitorização contínua, antibioticoprofilaxia, correção de hemodinâmica conforme necessidade e início da profilaxia secundária quando estável. Não se pode “esperar” sem implementar as medidas pós-controle do sangramento (por exemplo, startar betabloqueador quando apropriado).

Alternativa C: CORRETA. Iniciar propranolol oral é a conduta indicada como parte da profilaxia secundária após controle do sangramento varicoso e ligadura. Betabloqueadores não seletivos reduzem o fluxo portal (redução do débito cardíaco pela β1 e vasoconstrição esplâncnica pela β2) e, quando associados à ligadura, diminuem recidiva de hemorragia e mortalidade em longo prazo. Deve-se, entretanto, começar em dose baixa e titrar conforme tolerância, evitando início em presença de hipotensão franca (PAS <90 mmHg) ou choque; o objetivo hemodinâmico é reduzir FC para cerca de 55–60 bpm sem provocar hipotensão sintomática. Na paciente em questão, com PA 106/70 mmHg e FC 104 bpm, é razoável iniciar propranolol com cautela após controle do sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar noradrenalina IV não é a escolha para manejo rotineiro do sangramento varicoso — noradrenalina é vasopressor indicado para hipotensão refratária e choque séptico ou hipovolêmico persistente; não substitui drogas vasoativas específicas para hemorragia por varizes (octreotida/terlipressina). Além disso, nesta paciente a PA está aceitável (não há choque óbvio), portanto vasopressor não está indicado e poderia até prejudicar por efeitos adversos.

Resposta: Alternativa C