Dica do autor: Frente a um paciente alcoólatra com icterícia progressiva, bilirrubina predominantemente direta, elevação moderada de transaminases (AST>ALT) e alteração do INR, o desafio inicial é diferenciar se a icterícia decorre de uma injúria hepática aguda alcoólica complicada por insuficiência hepática ou de uma obstrução das vias biliares que exige abordagem distinta. O pulo do gato é lembrar que, antes de rotular como hepatite alcoólica e iniciar condutas específicas, é mandatório excluir causas obstrutivas e colestáticas. A ultrassonografia de abdome é o exame de escolha inicial: é rápida, não invasiva e permite avaliar calibre das vias biliares, presença de litíase, dilatação do colédoco, sinais de cirrose e trombose vascular. Outros exames (endoscopia, elastografia, marcadores tumorais) têm papel, mas não como primeiro passo no contexto agudo — ou fornecem informação limitada pela inflamação aguda. Fique ligado: o manejo clínico e a necessidade de procedimentos invasivos dependem do achado da imagem; por isso, bater o olho na US é o primeiro movimento lógico.

Alternativa A: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta serve para avaliar varizes de esôfago/gástricas em pacientes com cirrose e hipertensão portal, e é indicada para rastreamento quando a cirrose está confirmada ou para tratamento de sangramento digestivo alto. No entanto, neste cenário agudo de icterícia progressiva e predominância de bilirrubina direta, a prioridade é excluir obstrução biliar — algo que a endoscopia alta não avalia diretamente. Além disso, não há relato de hemorragia digestiva ou sinais que exijam endoscopia emergencial. Portanto, não é a conduta inicial correta.

Alternativa B: INCORRETA. Elastografia hepática (Fibroscan) é útil para estimar fibrose crônica e risco de cirrose em acompanhamento ambulatorial. Contudo, em contexto agudo com inflamação ativa e colestase, os valores obtidos ficam falsamente elevados e não ajudam na gestão imediata. Além disso, elastografia não detecta dilatação das vias biliares nem obstruções que precisam ser excluídas rapidamente em um paciente ictérico. Portanto, não é exame inicial apropriado.

Alternativa C: INCORRETA. Dosagem de alfafetoproteína pode ser utilizada no rastreamento de carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose ou lesão hepática crônica, mas tem baixa sensibilidade/especificidade isoladamente. Em uma apresentação aguda de icterícia, a alfafetoproteína não esclarece se a causa é obstrutiva ou hepatocelular aguda e não altera a conduta imediata. Além disso, investigação oncológica não é prioridade inicial quando há necessidade de excluir colestase/manejo agudo.

Alternativa D: CORRETA. Ultrassonografia de abdome é o exame inicial indicado para avaliar vias biliares e parênquima hepático diante de icterícia com bilirrubina direta elevada. É o melhor primeiro passo para identificar colestase extra-hepática (litíase, coledocolitíase, estreitamentos, massas compressivas) e também fornece sinais de cirrose, esplenomegalia e trombose portal. Achados de obstrução guiam passos seguintes (colangiografia, CPRE, colangio-RM) e têm implicação imediata no manejo. Por isso, na prática e na rotina diagnóstica, a ultrassonografia é a conduta inicial mais adequada.

Alternativa E: INCORRETA. (Observação: esta alternativa corresponde ao mesmo enunciado da alternativa D na lista original, mas seguindo a ordem de cinco alternativas, E aqui está posicionada como alternativa adicional). Caso a alternativa E na prova fosse idêntica à D, haveria redundância; porém, assumindo que E seja diferente (como apresentado inicialmente), continua sendo incorreta se não tratar da ultrassonografia. Em suma: repetir diagnóstico/procedimento já coberto como correto não altera a escolha inicial — o exame-chave permanece a ultrassonografia.

Resposta: Alternativa D