Dica do autor: Quando o paciente apresenta perda urinária contínua começando alguns dias ou semanas após cirurgia pélvica (no caso, histerectomia), o raciocínio deve imediatamente puxar para uma comunicação anormal entre trato urinário e vagina — tipicamente fístula vésico-vaginal. A lesão pode ocorrer por trauma direto ao colo vesical durante a cirurgia ou por isquemia tecidual seguida de necrose que se revela dias depois, formando um trajeto de drenagem constante da bexiga para a vagina. O quadro clássico é de perda ininterrupta de urina, diminuição do jato e da frequência miccional, além de odor e irritação vaginal; não há padrão de esforço, estresse ou urgência que explique o fluxo contínuo. O diagnóstico é clínico, simples e objetivo: teste do corante (methylene blue ou corante alimentar) com tampão vaginal, teste da trindade (triple swab) e confirmação por cistoscopia ou exames de imagem (cistografia, tomografia) quando necessário. O manejo inicial envolve proteção da pele, controle de infecção e avaliação urológica; pequenas lesões detectadas imediatamente às vezes são manejadas com cateter vesical, mas a maioria das fístulas consolidadas exige correção cirúrgica com fechamento e interposição de tecido quando o processo inflamatório estiver controlado — o famoso momento de esperar, planejar e fechar com técnica adequada para evitar recidiva.

Alternativa A: INCORRETA. Divertículo uretral causa sensação de massa suburetral, drible pós-miccional, infecções urinárias de repetição e eventualmente saída de urina após micção, mas não costuma provocar perda urinária contínua dias após uma histerectomia. Além disso, divertículos são mais crônicos, associados a história de esvaziamento incompleto e sintomas miccionais específicos, não ao início agudo pós-operatório.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome da bexiga hiperativa manifesta-se por urgência miccional, frequência aumentada e incontinência por urgência, não por perda contínua. O surgimento imediato e contínuo de urina após cirurgia não bate com o padrão de instabilidade detrusora, que provoca episódios de perda associados a um desejo súbito de urinar.

Alternativa C: INCORRETA. Infecção do trato urinário pode causar disúria, urgência, aumento da frequência e às vezes incontinência, mas raramente leva a perda urinária constante. Após cirurgia, uma ITU poderia coexistir, porém o sintoma de drenagem contínua e redução da micção pontua mais para comunicação anormal (fístula) do que para cistite simples.

Alternativa D: INCORRETA. Incontinência urinária de esforço apresenta perda de urina relacionada a esforço físico, tosse ou espirro, com episódios intermitentes, nunca uma perda contínua e persistente ao longo do dia. Além disso, o contexto pós-histerectomia imediata favorece pensar em lesão cirúrgica em vez de frouxidão do suporte uretral.

Alternativa E: CORRETA. Fístula vésico-vaginal é o diagnóstico mais provável: perda urinária ininterrupta começando semanas após histerectomia é praticamente o sinal clássico. A paciente urina menos porque a maior parte da urina drena diretamente para a vagina. O teste do corante (methylene blue) com tampão vaginal é o pulo do gato para bater o olho e confirmar rapidamente; depois, cistoscopia e imagem definem tamanho e localização para planejamento da correção cirúrgica.

Resposta: Alternativa E