Dica do autor: O pulo do gato na investigação da hipercalcemia é sempre avaliar o PTH: ele permite separar causas PTH-dependentes (aumento inapropriado do PTH) de PTH-independentes (PTH suprimido). No hiperparatireoidismo primário (HPTP) o excesso de PTH promove reabsorção óssea e renal de cálcio, redução da reabsorção tubular de fósforo e aumento indireto da vitamina D ativa, resultando em hipercalcemia, hipofosfatemia e calciúria normal ou aumentada. Clinicamente é comum em mulheres de meia-idade e pode ser assintomático, sendo muitas vezes achado em rotina. Já a hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) é genética, benigna e caracteriza-se por calciúria baixa (CCCR <0,01), com hipercalcemia geralmente branda e PTH normal ou discreto acima do normal. Hipercalcemias PTH-independentes — malignidade ou doenças granulomatosas — apresentam PTH suprimido: na malignidade, frequentemente por PTHrP, com curso mais agudo e sintomas mais intensos; nas granulomatoses há produção extrarrenal de 1α-hidroxilase, aumento de calcitriol e menor PTH. Já o hiperparatireoidismo secundário decorre de estímulos crônicos por hipocalcemia (ex.: D insuficiência, doença renal crônica) e normalmente não cursa com hipercalcemia a princípio (salvo na forma terciária, em IR crônica evoluída).

Alternativa A: INCORRETA. A hipercalcemia hipocalciúrica familiar gera hipercalcemia branda desde a infância, com calciúria persistentemente baixa (CCCR <0,01). É uma condição familiar e benignizada que costuma apresentar PTH normal ou apenas ligeiramente elevado. No caso típico de HPT primário há excreção urinária de cálcio não reduzida e PTH inapropriadamente elevado, o que afasta FHH.

Alternativa B: INCORRETA. O hiperparatireoidismo secundário é uma resposta adaptativa a hipocalcemia crônica (ex.: insuficiência renal, deficiência de vitamina D) e cursa com PTH elevado, porém normalmente com cálcio sérico baixo ou normal nas fases iniciais. Hipercalcemia franca não é o padrão de HPT secundário — exceção é o HPT terciário, visto em doença renal crônica avançada com autonomia glandular.

Alternativa C: INCORRETA. A hipercalcemia da malignidade costuma apresentar PTH suprimido (por feedback), curso mais agudo/progressivo e sinais sistêmicos associados ao câncer. O mecanismo comum é PTHrP ou osteólise metastática; a identificação se faz por PTH suprimido e investigação oncológica. A ausência de supressão do PTH torna essa hipótese improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Doenças granulomatosas (ex.: sarcoidose) causam hipercalcemia por produção extrarrenal de 1α-hidroxilase pelos macrófagos, elevando calcitriol; isso suprime o PTH. Clinicamente haveria sinais/achados sugestivos de doença granulomatosa e, novamente, o PTH estaria suprimido, o que contrasta com o padrão de hiperparatireoidismo primário.

Alternativa E: CORRETA. Hiperparatireoidismo primário é a causa mais provável quando há hipercalcemia assintomática em mulher de meia-idade com PTH inapropriadamente elevado, hipofosfatemia e calciúria não reduzida. É a situação clássica em que o médico "bate o olho e sabe": PTH não suprimido frente à hipercalcemia indica doença PTH-dependente, e no adulto a principal é o HPT primário — conduta a seguir: confirmar com dosagem seriada de PTH, avaliar calciúria (CCCR/urina de 24h) para excluir FHH e planejar imagem pré-operatória se houver indicação cirúrgica.

Resposta: Alternativa E