Dica do autor: Esse caso é clássica apresentação de insuficiência adrenal primária (doença de Addison) em crise adrenal. Picos importantes para bater o olho: hiperpigmentação de pele e mucosas (indicando hiperestimulação corticotrópica), hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, hipotensão ortostática e quadro geral de astenia/progressiva perda de peso. A fisiopatologia envolve falha das glândulas adrenais em produzir cortisol (responsável pela homeostase glicêmica, resposta ao estresse e manutenção vascular) e aldosterona (que regula sódio, potássio e volume intravascular). Na crise adrenal há perda de sódio e água, retenção de potássio, hipovolemia com possível insuficiência renal funcional (pré-renal) e acidose metabólica. O manejo é emergencial: reposição volêmica com soro fisiológico isotônico e administração imediata de glicocorticoide IV — hidrocortisona é a droga de escolha porque tem ação glucocorticoide e algum efeito mineralocorticoide, útil na fase inicial. Diagnóstico laboratorial definitivo exige correlação com cortisol e ACTH (nível baixo de cortisol com ACTH alto confirma primária; cortisol baixo com ACTH baixo/suprimido sugere insuficiência secundária), e testes dinâmicos (teste com ACTH sintético) quando o paciente está estabilizado. Importante: infecções podem desencadear a crise, portanto febre e leucocitose não a excluem; e vômitos isolados tendem a causar alcalose e hipocalemia, o que contrasta com o padrão hipercalemia deste paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Vômitos podem causar desidratação e distúrbios eletrolíticos, mas geralmente geram perda de ácido gástrico com alcalose metabólica e tendência à hipocalemia, não hipercalemia e hiponatremia marcada como no caso. Aqui o quadro eletrolítico (hiponatremia + hipercalemia) e a hiperpigmentação apontam para perda de aldosterona por insuficiência adrenal primária como causa principal da desidratação e do desequilíbrio hidroeletrolítico.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de febre e leucocitose não afasta insuficiência adrenal aguda; pelo contrário, infecções são gatilhos comuns para crise adrenal. Leucocitose pode refletir infecção ou resposta inflamatória ao estresse. Portanto febre com neutrofilia não exclui o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Hipercalemia e creatinina elevada podem ser encontradas em insuficiência renal aguda, mas no contexto clínico descrito são mais compatíveis com insuficiência adrenal primária causando perda de sódio e água (hipovolemia funcional) e consequente lesão renal pré-renal/funcional. Além disso, a associação com hiponatremia, hipoglicemia e hiperpigmentação favorece fortemente a etiologia adrenal, e não uma doença renal primária como explicação exclusiva.

Alternativa D: CORRETA. Na crise adrenal a conduta imediata é reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% e administração de glicocorticoide IV — hidrocortisona é preferida porque também exerce efeito mineralocorticoide inicial. Essa medida corrige hipovolemia, melhora a pressão arterial e começa a reverter hipoglicemia e hipercalemia; testes diagnósticos ficam em segundo plano até estabilização hemodinâmica. Além disso, deve-se monitorar eletrólitos, glicemia, e considerar correção específica da hipercalemia caso exista risco arritmogênico. No fim das contas, salvar o paciente vem antes de investigar etiologias.

Alternativa E: INCORRETA. Um cortisol sérico diminuído em si não confirma insuficiência adrenal primária sem avaliação concomitante do ACTH. Para distinguir primária de secundária é essencial medir ACTH (alto na primária, baixo/normal na secundária). Além disso, em pacientes gravemente enfermos pode haver valores de cortisol alterados; por isso testes dinâmicos (teste com ACTH) e o contexto clínico são importantes para o diagnóstico definitivo.

Resposta: Alternativa D