Dica do autor: O pulo do gato para reconhecer um abdome perfurativo é identificar o quadro de peritonite aguda generalizada associada à presença de ar livre na cavidade peritoneal. Clinicamente, isso costuma se apresentar com dor abdominal de início súbito e intenso, abdome em tábua ou hipertimpânico por acúmulo de ar, ruídos hidroaéreos reduzidos ou ausentes e, no exame físico, perda da macicez hepática pela presença de ar sob o diafragma. Quando o quadro já vem acompanhado de febre alta, taquicardia, hipotensão e sinais de desidratação, estamos falando de resposta inflamatória sistêmica e risco de sepse — ou seja, paciente com perfuração e peritonite secundária. Fique ligado: anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) aumentam o risco de lesão péptica e perfuração, especialmente em pós-operatório recente, mas o diagnóstico do abdome perfurativo segue sendo clínico e radiológico (raio X em ortostase ou tomografia demonstrando pneumoperitônio) e exige intervenção cirúrgica emergente e suporte hemodinâmico e antibiótico de amplo espectro.

Alternativa A: INCORRETA. Abdome agudo vascular (isquemia mesentérica) costuma ter dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico nas fases iniciais, sem o quadro clássico de hipertimpania difusa e perda de macicez hepática por ar livre. Costuma ocorrer em pacientes idosos ou com arritmias/aterosclerose; frequentemente apresenta fezes com sangue e, na evolução, sinais de peritonite quando a isquemia progride para necrose intestinal. O contexto e os achados percussórios do caso não batem com um quadro primariamente vascular.

Alternativa B: INCORRETA. Abdome agudo hemorrágico (hemoperitônio) apresenta dor abdominal e sinais de instabilidade hemodinâmica, mas ao exame a percussão tende a mostrar macicez por líquido e não hipertimpania; pode haver distensão, mas a perda da macicez hepática por ar livre não ocorre. Além disso, a história de início súbito após alimentação com dor muito intensa e febre alta é mais compatível com perfuração e peritonite do que com sangramento intraperitoneal isolado.

Alternativa C: CORRETA. Abdome agudo perfurativo é a melhor explicação: início súbito de dor intensa, abdome distendido e hipertimpânico por presença de ar livre, perda da macicez hepática (sinal clássico de pneumoperitônio), ruídos hidroaéreos abolidos e sinais sistêmicos severos (febre alta, taquicardia, hipotensão, desidratação) que sugerem peritonite secundária com sepse. A história de uso de AINEs após cirurgia oral aumenta a plausibilidade de perfuração péptica como etiologia precipitada. O manejo é urgente: reanimação volêmica, antimicrobianos de amplo espectro e correção cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. Abdome agudo obstrutivo costuma apresentar dor em cólicas, vômitos (frequentes nas obstruções altas), distensão progressiva e timpanismo, com ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos no início, depois reduzidos com evolução. Não é típica a perda da macicez hepática por ar livre nem a febre alta súbita logo após a ingestão. Além disso, o quadro hemodinâmico de choque séptico e a febre bem elevada são mais sugestivos de perfuração com peritonite do que de obstrução simples.

Alternativa E: INCORRETA. Abdome agudo inflamatório (como apendicite, colecistite ou diverticulite não perfurada) tende a ter dor localizada inicialmente e sinais inflamatórios mais graduais; só quando há complicação por perfuração é que evolui para peritonite generalizada. No caso apresentado, os sinais de pneumoperitônio (hipertimpania e perda da macicez hepática) e o caráter súbito da dor apontam diretamente para perfuração, não para um processo inflamatório isolado.

Resposta: Alternativa C