Dica do autor: A pancreatite aguda de origem biliar decorre, na maioria das vezes, do impacto ou, mais comumente, da passagem transitória de cálculos da vesícula para a via biliar comum, com obstrução momentânea do ducto pancreático ou do ampuloma. O que vemos na prática é que muitos cálculos pequenos já se deslocaram espontaneamente até o intestino no momento da apresentação, de modo que a evolução costuma ser de resolução da obstrução sem necessidade de intervenção endoscópica. O tratamento inicial é de suporte (hidratação vigorosa, controle da dor, correção de distúrbios metabólicos) e, depois de superada a fase aguda, a conduta definitiva para evitar recorrência é a colecistectomia — idealmente durante a mesma internação se o quadro for leve e o paciente estiver estável (a chamada colecistectomia de índice). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfinterotomia e extração de cálculo fica reservada para situações em que haja colangite franca ou obstrução biliar persistente (icterícia progressiva, função hepática que não melhora), pois nesses cenários a remoção precoce do cálculo modifica o prognóstico. Já os exames de imagem não invasivos (US e RM) são úteis quando a necessidade de intervenção não está clara — o pulo do gato é acompanhar a dinâmica da icterícia e os sinais de infecção/inflamação para decidir se a CPRE é realmente necessária.

Alternativa A: CORRETA. Na maioria dos casos de pancreatite biliar o cálculo já passou ou a obstrução foi transitória; assim, a colecistectomia definitiva (preferencialmente durante a mesma internação em casos leves) previne novas crises e costuma ser suficiente. Ou seja, nem todo paciente precisa de CPRE — a conduta é individualizada e a colecistectomia é a medida definitiva para a grande parte dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer RM e só depois CPRE pode ser razoável quando a dúvida diagnóstica existe, mas se houver forte suspeita clínica de obstrução persistente ou colangite a CPRE é indicada precocemente (não protelada por exames complementares). No caso apresentado havia icterícia franca e provas de colestase — sinais que aumentam a probabilidade de obstrução contínua — portanto a indicação de CPRE deveria ser ponderada rapidamente; dizer que a sequência foi sempre a mais adequada é simplificar demais a decisão. Fique ligado: a escolha entre estudar com RM e ir direto à CPRE depende do quadro clínico e da probabilidade pré-teste de cálculo retido.

Alternativa C: INCORRETA. A esfinterotomia endoscópica resolve obstrução e permite extração de cálculos, reduzindo risco de colangite e recorrência de eventos biliares quando há cálculo impactado; porém, ela não melhora automaticamente o prognóstico da pancreatite em todos os casos. Em pacientes sem obstrução contínua ou sem colangite comprovada, CPRE/esfincterotomia precoce não altera a evolução da pancreatite e expõe a riscos da própria intervenção. Ou seja: esfinterotomia ajuda quando há indicação clara (obstrução persistente/colangite), mas não é panaceia para melhorar o prognóstico de todo caso de pancreatite biliar.

Alternativa D: INCORRETA. O achado endoscópico de ampola visivelmente ocupada por cálculo impactado ocorre, sim, mas em uma parcela relativamente pequena dos pacientes com pancreatite biliar — muito menos do que a cifra de 20% sugerida pela alternativa. Na prática, a maioria dos cálculos já migrou ou é muito pequena para ser vista impactada à duodenoscopia; portanto afirmar uma ocorrência em cerca de 20% é exagerar a frequência.

Resposta: Alternativa A