Dica do autor: Quando o exame físico mostra diminuição do frêmito toracovocal, macicez à percussão e abaulamento do murmúrio vesicular em região pleural, o pulo do gato é pensar em derrame pleural. Na maioria das vezes o primeiro passo não é sair pedindo tomografia nem drenar com dreno de grande calibre — é fazer uma punção diagnóstica (toracocentese). Além de confirmar que há líquido, a toracocentese permite aliviar sintomas (quando houver desconforto respiratório) e, principalmente, coletar material para analisar: aparência, contagem celular, proteínas, LDH (para aplicar critérios de exsudato vs transudato), pH, glicose, Gram e cultura, citologia e exames específicos se houver suspeita (ADA, BK). Só a partir do resultado do líquido você decide se trata-se de derrame parapneumônico simples, complicado, empiema, hemotórax ou malignidade — e aí sim indica-se drenagem com dreno de selo d’água, terapia específica ou outras imagens complementares como tomografia. Em resumo: paciente hemodinamicamente estável com sinais clínicos e imagem compatíveis com derrame pleural precisa de toracocentese diagnóstica antes de procedimentos mais invasivos.

Alternativa A: CORRETA. Toracocentese é a conduta inicial adequada. Confirma a presença de líquido, alivia sintomas e fornece amostras para exames que definem etiologia e conduta (exsudato vs transudato, cultura, citologia, pH/glicose, etc.). É um procedimento diagnóstico-terapêutico de primeira linha em derrame pleural não complicado, quando não há indicação urgente de drenagem.

Alternativa B: INCORRETA. Drenagem com dreno em selo d’água (toracostomia) é indicada em derrames volumosos com insuficiência respiratória, empiema/derrame parapneumônico complicado, hemotórax ou quando o líquido é purulento/francamente sanguinolento. Como primeiro passo, em paciente estável e sem sinais de empiema ou choque, drenar com dreno é excessivo e desnecessário — primeiro faz-se toracocentese para diagnóstico e avaliação do líquido.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia de tórax é útil para caracterizar melhor a extensão do derrame, localizar coleções loculadas, avaliar parênquima pulmonar ou suspeita de neoplasia pleural, mas não substitui a toracocentese inicial. A TC pode vir depois, especialmente se a punção for não diagnóstica ou houver suspeita de processos complexos.

Alternativa D: INCORRETA. Broncoscopia com lavado broncoalveolar é indicada quando há suspeita de processo endobrônquico, hemoptise ou doença pulmonar parenquimatosa que precise de amostragem brônquica. Não é exame de escolha para avaliar derrame pleural e não substitui a toracocentese diagnóstica.

Resposta: Alternativa A