Dica do autor: Aqui o ponto chave é reconhecer um quadro de icterícia obstrutiva progressiva em idoso com perda ponderal e imagem que mostra lesão na confluência das vias biliares. Isso é a cara de um colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) — tumor extra-hepático proximal que obstrui as vias biliares e leva a colestase com acolia fecal, colúria e prurido. No manejo imediato do paciente com icterícia obstrutiva sintomática, o objetivo é descomprimir o sistema biliar para aliviar sintomas, prevenir ou tratar colangite e melhorar condição clínica para qualquer terapêutica definitiva. A via endoscópica (ERCP) para colocação de prótese é a primeira linha quando técnica é factível; próteses metálicas autoexpansíveis são preferíveis em obstrução maligna quando se busca alívio a longo prazo. A derivação cirúrgica é opção quando o acesso endoscópico fracassa ou não é possível; a ressecção radical (hepatectomia com ressecção de vias biliares) é a única chance curativa nos hilares resecáveis, mas não é a estratégia imediata em todos os casos — exige seleção rigorosa e otimização pré-operatória. Quimioterapia é utilizada em doença avançada ou adjuvante/ neoadjuvante em cenários específicos, mas não é o tratamento de descompressão inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Quimioterapia não é o tratamento de emergência para icterícia obstrutiva sintomática. Em colestase obstrutiva a prioridade imediata é desobstruir o sistema biliar. A quimioterapia sistêmica pode ter papel paliativo ou adjuvante dependendo da ressecabilidade e do estadiamento, mas não alivia rapidamente a icterícia nem previne colangite — logo, não é a conduta inicial indicada.

Alternativa B: CORRETA. Drenagem biliar endoscópica (via ERCP) é a conduta indicada para descompressão em obstrução maligna das vias biliares quando o acesso é possível. É rápida, menos invasiva e alivia sintomas, reduz risco de colangite e melhora parâmetros bioquímicos antes de qualquer decisão terapêutica definitiva. Em obstrução maligna costuma-se optar por prótese metálica autorreexpansível para paliar por mais tempo; prótese plástica pode ser usada quando a ressecabilidade será avaliada em curto prazo. Se o ERCP não for técnico possível (ex.: anatomia alterada ou obstrução hilar complexa bilateral), a drenagem percutânea trans-hepática é alternativa.

Alternativa C: INCORRETA. Derivação biliodigestiva cirúrgica (bypass) é uma opção quando a drenagem endoscópica/ percutânea falha ou não está disponível e em pacientes com expectativa de vida mais longa, mas é procedimento mais invasivo e com maior morbidade imediata. Hoje em dia, sempre que possível, tenta-se primeiro a descompressão endoscópica. A cirurgia de derivação não é a primeira escolha imediata em paciente com diagnóstico provável de tumor hiliar e indicação clara para descompressão rápida.

Alternativa D: INCORRETA. Ressecção duodenopancreática (Whipple) é indicada para tumores do segmento distal do colédoco ou carcinoma de cabeça de pâncreas, não para lesão localizada na confluência hiliar. No caso de tumor na confluência biliar, a ressecção curativa envolve geralmente ressecção das vias biliares com hepatectomia lateral e linfadenectomia — procedimento complexo que exige avaliação prévia e otimização (incluindo, muitas vezes, drenagem biliar pré-operatória em situações selecionadas). Portanto, Whipple não é a abordagem correta para essa topografia.

Resposta: Alternativa B