Dica do autor: O ponto central aqui é entender o risco vascular do anticoncepcional combinado em mulheres fumantes e de idade mais avançada. A presença de estrogênio (etinilestradiol) aumenta o risco de eventos tromboembólicos e arteriais, especialmente quando combinada com fatores de risco como tabagismo e idade ≥35 anos. As diretrizes de prática recomendam evitar métodos combinados em mulheres com risco cardiovascular aumentado; na faixa etária acima de 35 anos mesmo fumantes de menor número de cigarros merecem cautela e, na prática, favorece‑se métodos sem estrogênio. Para quem quer método de longa duração e alta eficácia, o DIU de cobre é uma ótima opção pois não tem hormônio sistêmico; o DIU liberador de levonorgestrel e métodos apenas com progestagênio (implante, minipílula, injetável progestagênico) também são alternativas seguras. Não esqueça: aconselhamento sobre cessação do tabagismo e promoção de atividade física são imprescindíveis — reduzem risco e melhoram prognóstico geral.

Alternativa A: INCORRETA. Manter o contraceptivo combinado (levonorgestrel + etinilestradiol 0,03 mg) não é a melhor conduta aqui. Aos 36 anos, o risco cardiovascular associado ao tabagismo aumenta; mesmo que o paciente relate 10–12 cigarros/dia (abaixo do corte de 15 cig/dia usado em classificações formais), as diretrizes aconselham evitar anticoncepcionais com estrogênio quando há combinação de idade e tabagismo. Portanto, manter o combinado expõe a paciente a risco evitável.

Alternativa B: INCORRETA. Reduzir a dose de etinilestradiol de 0,03 para 0,02 mg diminui um pouco efeitos adversos relacionados ao estrógeno, mas não elimina o risco arterial/trombótico associado ao uso combinado em fumantes de 35 anos ou mais. Ou seja, continua sendo um método combinado com estrogênio e, por isso, não é a melhor escolha para esta paciente.

Alternativa C: INCORRETA. O esquema proposto (enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg mensal) é um anticoncepcional combinado injetável — também contém estrogênio sistêmico. Assim como os comprimidos combinados, não é indicado em mulheres com risco aumentado por idade e tabagismo; além disso, injetáveis combinados tendem a manter exposição estrogênica prolongada, o que não melhora o perfil de risco.

Alternativa D: CORRETA. O dispositivo intrauterino de cobre é a melhor opção entre as apresentadas: é não hormonal, altamente eficaz, de longa duração e adequado a fumantes e a mulheres com 35 anos ou mais. É indicado também para nulíparas; deve‑se, porém, informar sobre possível aumento do fluxo menstrual e cólicas — caso esses efeitos sejam intoleráveis, o DIU liberador de levonorgestrel seria alternativa válida (com perfil local de progestagênio e sem impacto sistêmico equivalente ao estrogênio). Independente da escolha, incentivar a cessação do tabagismo e avaliar outros fatores de risco cardiovascular é mandatório.

Resposta: Alternativa D