Nível de dificuldade: Difícil.
Dica do professor: Nesta questão, temos um idoso com icterícia obstrutiva associada a uma síndrome consumptiva, nos fazendo pensar na possibilidade de se tratar de um tumor periampular. Essa hipótese é corroborada pela elevação do CA 19.9, bem como pelos achados da colangiorressonância (dilatação das vias biliares, com afilamento na via biliar principal, sendo este o possível ponto de obstrução). A dor em hipocôndrio, a icterícia e a febre fecham a famosa Tríade de Charcot, mostrando que a obstrução foi complicada com uma infecção da árvore biliar, definindo a presença de colangite.
Alternativa A: INCORRETA:.As três primeiras imagens, ponderadas em T1 (líquido escuro), com contraste (veja a aorta evidenciada), mostram uma via biliar intra-hepática dilatada, bem como lesões hipercaptantes hepáticas. Caso estas lesões sejam metástases de um tumor periampular, deve sim ser considerada a paliação.  As indicações clássicas ao tratamento paliativo incluem a invasão vascular (como da Veia Porta, Veia Cava Inferior e Artéria Mesentérica Superior), e a presença de metástases à distância (como metástases hepáticas bilobares). A invasão duodenal isolada não é indicação ao tratamento paliativo.
Alternativa B: INCORRETA. A prioridade é tratar a infecção das vias biliares, com antibioticoterapia. Por não apresentar instabilidade hemodinâmica não há necessidade de descompressão biliar imediata. Idealmente após a compensação deve ser realizada drenagem, preferencialmente via endoscópica.
Alternativa C: CORRETA. A primeira tarefa é a instituição da antibioticoterapia, bem como a correção dos distúrbios da coagulação e da hipoalbuminemia. Após isso deve ser realizada a drenagem das vias biliares, com preferência pelo acesso endoscópico.
Alternativa D: INCORRETA. Após a resolução da colangite a ideia é descomprimir a via biliar, para depois avaliar a possibilidade de cirurgia curativa.

Resposta correta: alternativa C.