Dica do autor: A queixa clássica de dor anal muito intensa durante/apos evacuação acompanhada de sangramento vivo que ‘‘pinga no vaso’’ e história de esforço e fezes ressecadas aponta com alta probabilidade para fissura anal aguda. Fissuras ocorrem por trauma da mucosa anal associado à hipertonia do esfíncter interno; a dor limita a evacuação e instaura um ciclo de constipação e manutenção da lesão. O pulo do gato no manejo é saber que, na fase aguda e sem sinais de alarme, o tratamento inicial é conservador: medidas higienodietéticas que restauram o bolo fecal macio e diminuem o trauma (fibras, hidratação, laxantes osmóticos quando necessário), banhos de assento mornos, cuidado com higiene local e analgésicos tópicos ou orais. Tópicos vasodilatadores (nifedipina 0,2%–0,3% ou nitroglicerina) e toxina botulínica são opções medicinais quando a conduta conservadora fracassa ou em fissuras crônicas; cirurgia (esfinterotomia lateral interna) fica para casos refratários ou crônicos com sinais de cronicidade. Exames invasivos como colonoscopia não são rotina quando o quadro clínico e o exame físico são típicos de fissura, salvo presença de sinais de alarme (idade avançada, perda de peso, anemia, sangramento abundante ou histórico familiar sugestivo de neoplasia).

Alternativa A: INCORRETA. Nifedipina tópica é uma opção terapêutica que relaxa o esfíncter e pode favorecer a cicatrização, mas não é a primeira medida no cenário agudo típico. Antes de partir para vasodilatadores tópicos, tenta-se medidas conservadoras por algumas semanas (fibras, hidratação, banhos de assento, amaciantes de fezes). Além disso, nifedipina tópica pode causar cefaleia e não deve ser usada como única ou imediata resposta sem as orientações higienodietéticas básicas.

Alternativa B: INCORRETA. Repetição da alternativa A — continua incorreta como conduta inicial. Reserve nifedipina (ou nitroglicerina) para falha das medidas conservadoras ou para fissuras que já demonstram tendência à cronicidade. No fim das contas, o que costuma resolver na maioria dos casos agudos é ajustar o hábito intestinal e aliviar o trauma mecânico.

Alternativa C: INCORRETA. Colonoscopia não é indicada de primeira linha em um paciente jovem com quadro típico de fissura anal, sem sinais de alarme ou história sugestiva de doença colônica. Pedir exame invasivo aumenta custo e desconforto sem modificar a conduta inicial. Exame endoscópico fica reservado para casos com sangramento atípico, anemia, alteração do hábito intestinal sem explicação, história familiar de neoplasia ou falha do tratamento conservador acompanhada de dúvida diagnóstica.

Alternativa D: CORRETA. Orientação higienodietética é a melhor conduta inicial: aumentar ingestão de fibras, hidratação adequada, uso de amaciantes de fezes ou laxantes osmóticos quando necessário, evitar esforço e segurar a evacuação, banhos de assento mornos várias vezes ao dia e após evacuação, analgésicos orais ou pomadas emolientes para conforto. Essas medidas rompem o ciclo dor–estrangulamento–constipação e promovem cicatrização na maioria dos casos agudos; reavalie em semanas e escale para terapias tópicas vasodilatadoras ou encaminhamento cirúrgico apenas se não houver melhora.

Resposta: Alternativa D