Dica do autor: Na prática, o ponto-chave aqui é o risco trombótico associado à síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF). Pacientes com SAF e história de trombose não podem correr mais risco com terapia hormonal sistêmica que contenha estrogênio, porque esse hormônio aumenta a probabilidade de eventos tromboembólicos. Além disso, essa paciente está em uso de varfarina — ou seja, tem necessidade de anticoagulação crônica — e apresenta histórico de doença renal lupica no passado, embora hoje esteja em remissão. Por isso, a melhor estratégia contraceptiva prioriza métodos altamente eficazes, de longa duração e sem estrogênio. O DIU com levonorgestrel (LNG-IUS) é o pulo do gato: é um LARC (método reversível de longa duração), tem ação principalmente local, reduz o sangramento menstrual (situação vantajosa em quem está anticoagulado), e tem eficácia superior à de contraceptivos orais. Na hora de inserir, considere que pacientes imunossuprimidas ou anticoaguladas não são impedimento absoluto — faz-se avaliação clínica, rastreamento de infecções quando indicado e orientação quanto a sangramentos. Em resumo: evite estrogênios; prefira métodos sem estrogênio e, quando possível, LARC que controlem o fluxo menstrual.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU de cobre é muito eficaz e não tem hormônio, mas tem como efeito colateral o aumento do fluxo menstrual e cólicas. Numa paciente em uso de anticoagulante oral por história de trombose venosa profunda, esse aumento do sangramento menstrual pode ser clínico e problemático — aumenta risco de anemia e piora da qualidade de vida. Portanto, embora não exponha a paciente ao risco trombótico por estrogênio, não é a melhor escolha na prática clínica para quem está anticoagulado.

Alternativa B: CORRETA. O DIU com levonorgestrel é a melhor opção entre as listadas. Ele oferece contracepção de longa duração, alta eficácia e, muito importante neste caso, reduz significativamente o sangramento menstrual — vantagem clara para quem faz uso de varfarina. Tem exposição sistêmica mínima ao progestágeno, não aumenta o risco de trombose arterial ou venosa da maneira que faz o estrogênio e pode ser usado em mulheres com SAF desde que a doença esteja controlada e não haja contraindicações locais. Na prática, é a alternativa mais segura e vantajosa para esta paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A pílula combinada com etinilestradiol contém estrogênio e, apesar de reduzir menstruação em alguns esquemas, é claramente contraindicada em mulheres com histórico de trombose e SAF — o risco relativo de eventos tromboembólicos sobe com o estrogênio. Mesmo que a componente progestagênica seja levonorgestrel, o componente estrogênico torna o método impróprio e perigoso para essa paciente.

Alternativa D: INCORRETA. O contraceptivo transdérmico é também um método combinado que libera estrogênio sistemicamente (às vezes em níveis até maiores que a pílula) e, por isso, está contraindicado em pacientes com SAF e história de trombose. Além do mais, o adesivo tende a ter exposição estrogênica estável, o que não reduz o risco embólico — portanto é opção inadequada.

Resposta: Alternativa B