Dica do autor: No manejo da ITU febril na criança, o pulo do gato é separar dois momentos: a investigação inicial e a investigação dirigida. A ultrassonografia renal e de vias urinárias é o exame inicial não invasivo e é indicado quando há suspeita de ITU complicada, resposta clínica inadequada, ou em lactentes e crianças pequenas. Se a USG vier alterada (dilatação pielocalicial, hidronefrose, assimetrias ou malformações), o próximo passo é investigar refluxo vesicoureteral com um exame que mostre a dinâmica da bexiga e a uretra durante a micção: a cistoureterografia miccional (VCUG ou MCU). A cintilografia renal com DMSA tem papel distinto: é o padrão para avaliar cicatrizes renais ou pielonefrite aguda (faz-se no período agudo para localizar lesão cortical ou após 4–6 meses para documentar cicatriz), mas não substitui a avaliação anatômica dinâmica da via excretora. Em resumo: USG = triagem anatômica; VCUG = procura de refluxo quando há anormalidade anatômica ou infecções recorrentes; DMSA = avalia córtex renal e cicatriz. Fique ligado: em crianças com primeira ITU febril e USG normal, geralmente não há indicação imediata de VCUG; já se a USG mostra dilatação, pede-se VCUG para investigar VUR.

Alternativa A: INCORRETA. A imagem A representa um exame de imagem que não é o passo seguinte indicado quando a USG já demonstrou alterações sugestivas de dilatação/obstrução ou risco de refluxo. Se a imagem fosse outra ultrassonografia ou um exame estático, ele não esclarece a dinâmica miccional nem demonstra refluxo vesicoureteral, que é o que nos interessa neste momento.

Alternativa B: INCORRETA. A imagem B aparenta corresponder a uma imagem funcional/estática (por exemplo, cintilografia) — útil para localizar cicatriz cortical ou pielonefrite aguda, mas não é o exame de escolha imediatamente após USG alterada para investigar a causa anatômica do achado. A cintilografia DMSA tem indicação complementar e em momentos diferentes: no agudo para confirmar pielonefrite em casos selecionados, ou meses depois para documentar cicatriz.

Alternativa C: CORRETA. A alternativa C mostra o exame adequado: a cistoureterografia miccional (VCUG/MCU), que evidencia passagem de contraste da bexiga para ureteres e pelves renais durante a micção, caracterizando refluxo vesicoureteral. Diante de alteração na ultrassonografia pós-ITU (por exemplo, hidronefrose ou dilatação pielocalicial) ou em casos de ITU recorrente, esse é o próximo exame indicado para avaliar presença e grau de VUR, que influencia condutas como seguimento clínico, profilaxia e indicação de intervenção urológica.

Alternativa D: INCORRETA. A imagem D corresponde a outro tipo de exame que não demonstra a dinâmica miccional com contraste (por exemplo, uma radiografia simples, urografia excretora ou outra representação). Esses exames não substituem a VCUG para diagnóstico de refluxo e, portanto, não seriam a escolha adequada como próximo passo diante de USG alterada após ITU.

Resposta: Alternativa C