Dica do autor: A terapia hormonal (TH) é a solução mais eficaz para os sintomas vasomotores da menopausa — fogachos, sudorese noturna e insônia associada. A escolha da estratégia terapêutica depende de dois eixos principais: a presença ou não do útero e o perfil de risco da paciente. Quando o útero está preservado, o estrogênio sistêmico deve ser sempre acompanhado de um progestagênio para prevenir hiperplasia/endometrite e câncer endometrial; se o útero foi retirado, o estrogênio isolado é suficiente e evita riscos adicionais associados aos progestagênios. Outra decisão importante é a via de administração: o transdérmico (ou intranasal/ando) evita o efeito de first‑pass hepático, tende a ter menor impacto nas lipoproteínas e no risco tromboembólico comparado ao oral, sendo muitas vezes a escolha preferencial em mulheres com fatores de risco cardiovascular ou dislipidemia leve. Para alternativas não hormonais, existem opções com evidência moderada: antidepressivos em baixas doses (alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina), gabapentinoides e clonidina; fitoterápicos e bloqueadores beta têm eficácia limitada e não são primeira escolha para sintomas moderados a graves. A indicação de TH deve considerar idade, tempo desde a menopausa (maior benefício quando iniciada próxima ao início dos sintomas), gravidade dos sintomas e fatores de risco individuais. O pulo do gato é bater o olho e saber se a paciente precisa de estrogênio isolado — se não tem útero, você evita o progestagênio.

Alternativa A: INCORRETA. Carvedilol é um betabloqueador usado para controle pressórico e sintomas adrenérgicos como palpitações e taquicardia, mas não é tratamento de escolha para fogachos. Isoflavonas (fitoestrógenos) podem ter efeito modesto em alguns relatos, porém a evidência é heterogênea; não compõem terapia de primeira linha para sintomas vasomotores moderados a intensos. Além disso, o uso combinado não resolve a necessidade de reposição estrogênica quando indicada nem tem eficácia comparável à terapia hormonal. Portanto, essa combinação não é a terapia indicada para controlar sintomas vasomotores significativos.

Alternativa B: INCORRETA. Alguns antidepressivos podem reduzir fogachos, sendo opção não hormonal, porém a dose de paroxetina que tem evidência é tipicamente baixa (formulação específica de baixa dose) e não a rotina de 25 mg/dia, que aumenta efeitos adversos. Metoprolol não é tratamento de escolha para fogachos; betabloqueadores podem melhorar palpitações ou ansiedade, mas não controlam efetivamente os fogachos como a TH ou fármacos não hormonais com demonstração clínica. A combinação proposta é inadequada e traz riscos de efeitos colaterais sem vantagem clara para os sintomas térmicos.

Alternativa C: INCORRETA. A associação de estradiol com progestagênio (drospirenona) é indicada quando o útero está presente, para proteger o endométrio. Se o útero foi removido, o progestagênio é desnecessário e só acrescenta riscos (efeitos metabólicos, retensão hídrica, maior risco tromboembólico conforme perfil e potenciais efeitos cardiovasculares). Além disso, a via e dose devem ser escolhidas conforme riscos individuais; prescrever estrogênio combinado sem indicação (útero ausente) não é apropriado.

Alternativa D: CORRETA. Para mulheres que podem receber estrogênio e não têm útero, o estrogênio isolado é a opção indicada. A via transdérmica (spray ou adesivo) oferece vantagem de menor metabolismo hepático e risco trombótico relativo, e costuma ter bom controle dos fogachos e melhora do sono. A formulação de estradiol hemihidratado em spray aplicada na pele é uma forma válida de administração, com posologia diária específica para cada apresentação; assim, indicar estradiol isolado por via transdérmica é a melhor conduta entre as opções listadas.

Resposta: Alternativa D