Dica do autor: Migraine é uma doença crônica e incapacitante para muitos; o objetivo do tratamento profilático é reduzir a frequência, intensidade e duração das crises, melhorar a resposta aos analgésicos agudos e prevenir o uso excessivo de medicação que gere cefaleia por uso excessivo (MOH). Profissionalmente, indicamos profilaxia quando há ≥8 dias de cefaleia por mês ou quando as crises são muito incapacitantes apesar do tratamento agudo adequado. Na escolha do fármaco profilático leva-se em conta eficácia, comorbidades, efeitos colaterais e, no caso das mulheres em idade reprodutiva, o risco teratogênico. Beta-bloqueadores (ex.: propranolol, metoprolol), amitriptilina e topiramato costumam ser opções de primeira linha; o valproato é eficaz, mas possui alto risco teratogênico e deve ser evitado em mulheres em potencial gestacional ou só usado com contracepção muito confiável e consentimento informado. Para tratamento agudo, os triptanos são a classe mais eficaz para crises moderadas a graves na ausência de contraindicações cardiovasculares; não são proibidos em mulheres jovens. Quanto à neuroimagem, em pacientes com quadro típico de enxaqueca, história longa e exame neurológico normal, não há indicação rotineira de ressonância; imagem é reservada para sinais de alerta (ex.: inicio súbito tipo "trovoada", alteração neurológica focal persistente, alteração progressiva do padrão, início após 50 anos, febre, trauma, suspeita de neoplasia ou infecção).

Alternativa A: INCORRETA. Indicar ácido valproico de rotina em mulher de 25 anos é uma escolha problemática pela elevada teratogenicidade (malformações e risco de comprometimento cognitivo fetal). Além disso, a presença de cefaleia típica e exame neurológico normal não justifica ressonância de crânio de rotina. Portanto a combinação proposta erra em dois pontos clínicos importantes.

Alternativa B: INCORRETA. Uso de triptanos na crise: CORRETO — são indicados para crises moderadas a graves sem contraindicação cardiovascular. Porém, indicar ressonância de crânio como rotina em paciente com enxaqueca típica e exame neurológico normal é desnecessário. Assim, a alternativa mistura conduta correta (triptano na crise) com conduta equivocada (imagem de rotina).

Alternativa C: CORRETA. Não haver indicação de ressonância de crânio é o ponto-chave: em paciente jovem com quadro clássico de enxaqueca de longa evolução e exame neurológico normal, a imagem neuroanatômica não altera a conduta. Ressalte-se que a profilaxia é indicada pela alta frequência (≈12 crises/mês); entretanto, o enunciado pede a conduta mais adequada quanto à necessidade de imagem associada ao manejo — portanto afirmar que não há indicação de ressonância está correto, desde que a profilaxia seja instituída com drogas apropriadas (ex.: propranolol, amitriptilina ou topiramato, evitando valproato nesta mulher em idade fértil salvo exceções muito bem justificadas).

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que não se recomenda o uso de triptano na crise é falso para a maioria dos pacientes com enxaqueca sem contraindicações. Triptanos são terapêuticos de escolha para crises moderadas a graves e não devem ser descartados simplesmente por serem mulheres jovens; o que se faz é avaliar risco cardiovascular e gestação. A parte sobre não haver indicação de ressonância está correta, mas a negação do uso de triptanos torna a alternativa incorreta.

Resposta: Alternativa C