Dica do autor: O pulo do gato para reconhecer cefaleia em salvas é bater o olho na tríade: dor unilateral, extremamente intensa, localizada em região orbitária/supraorbitária/temporal, com episódios de curta duração (tipicamente 15–180 minutos) e presença de sinais autonômicos ipsilaterais — hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, ptose/miose, sudorese facial. As crises costumam ocorrer em rajadas (de 1 até 8 por dia) e o paciente frequentemente descreve inquietação ou agitação durante a dor, ao contrário da migrena, em que o indivíduo prefere ficar em repouso e no escuro. A distinção entre formas episódica e crônica faz-se pelo padrão temporal: episódica tem períodos de salvas (dias a meses) seguidos de remissão livre de dor por pelo menos 3 meses; se não houver remissões ou estas são inferiores a 3 meses, fala-se em forma crônica. Outra entidade que entra no diagnóstico diferencial é a hemicrania paroxística — ataques muito parecidos, mas com duração usualmente mais curta (segundos a 30 minutos), frequência maior e, clinicamente importante, resposta absoluta ao indometacina, o que serve como teste diagnóstico. Já a migrânea tende a durar horas a dias (4–72 horas), frequentemente com náuseas, fotofobia/fonofobia marcantes e, se houver aura, sintomas neurológicos transitórios prévios — quadro diferente do descrito nas salvas.

Alternativa A: INCORRETA. Migrânea com aura caracteriza-se por sintomas neurológicos focais e reversíveis precedendo ou acompanhando a dor (ex.: escotoma cintilante, parestesias, afasia transitória). A duração típica da crise de cefaleia na migrânea é bem maior (4–72 horas), e os sinais autonômicos ipsilaterais tão marcantes (lacrimejamento intenso, congestão nasal, ptose, miose) são menos comuns como componente dominante. Além disso, o padrão de crises curtas e frequentes (várias por dia) e a história de episódios clusterizados não são típicos de migrânea com aura.

Alternativa B: INCORRETA. Migrânea sem aura também não se encaixa pelo mesmo raciocínio: duração muito maior das crises, presença de náuseas/vômitos e fotofobia/fonofobia marcantes, e ausência do padrão típico de autonomia ocular e nasal tão proeminente. O comportamento habitual do paciente com migrânea (quer ficar imóvel, em ambiente escuro) difere da típica inquietação vista nas salvas.

Alternativa C: INCORRETA. Hemicrania paroxística crônica tem manifestações unilaterais e autonomia ipsilateral semelhantes, mas as crises costumam ser mais curtas (frequentemente 2–30 minutos) e muito mais frequentes por dia; o traço diagnóstico é a resposta absoluta ao indometacina. A designação “crônica” implica ausência de remissões prolongadas; no caso apresentado há histórico de episódios separados por anos, o que torna a forma crônica improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Hemicrania paroxística episódica seria mais plausível que a forma crônica por apresentar remissões, mas ainda assim as características temporais não batem: as crises dessa entidade são mais curtas e muito frequentes, e o teste terapêutico com indometacina é o que confirma o diagnóstico. No caso, duração de ~40 minutos e padrão de crises 3/dia em rajadas com longos intervalos livres de dor favorecem mais uma cefaleia em salvas.

Alternativa E: CORRETA. Cefaleia em salvas episódica é a melhor hipótese: dor orbitária/supraorbitária muito intensa, duração compatível (40 minutos), sinais autonômicos ipsilaterais bem pronunciados e frequência de várias crises por dia durante um período ativo. O histórico de episódios separados por anos (2008, 2010 e atualmente) com remissões longas aponta para a forma episódica (remissões maiores que 3 meses). No atendimento, o manejo agudo inclui oxigenoterapia à 100% e/ou sumatriptano subcutâneo; prevenção com verapamil e medidas transitórias como corticosteroide em ponte são estratégias clássicas — fique ligado para diferenciar de hemicrania paroxística pela resposta ao indometacina.

Resposta: Alternativa E