Dica do autor: Na pancreatite aguda biliar grave, o problema principal que leva à gravidade é a obstrução persistente do colédoco por cálculos e/ou a coexistência de colangite. O pulo do gato é reconhecer quando existe retenção biliar ativa: icterícia progressiva, sinais de colangite (febre, calafrios, hipotensão), elevação franca da bilirrubina ou dilatação do colédoco na imagem. Nesses cenários, a desobstrução urgente da via biliar (por CPRE com esfinterotomia e retirada do cálculo ou colocação de stent) reduz a inflamação contínua, diminui o risco de sepse e pode reduzir mortalidade e complicações. Na prática, quando há colangite associada, a desobstrução deve ser feita de forma emergente (nas primeiras horas ou primeiras 24h). Se não houver sinais de obstrução persistente ou colangite, a CPRE rotineira em todas as pancreatites biliares graves não é obrigatória e pode ser evitada, optando-se por condutas conservadoras e estudo da via biliar. Ou seja: bater o olho e saber identificar sinais de obstrução/colangite é o que guia a urgência da papilotomia.

Alternativa A: CORRETA. Em pacientes com pancreatite aguda biliar grave e evidência de colangite ou obstrução biliar persistente, a papilotomia endoscópica (CPRE) nas primeiras horas/primeiro dia é indicada e associada a redução de morbimortalidade. O procedimento objetiva desobstruir, drenar a via biliar e controlar a fonte de inflamação/infeção. Atenção: a indicação é condicionada à presença de obstrução/colangite; não é para todo caso de pancreatite biliar sem sinais de retenção.

Alternativa B: INCORRETA. A ideia de esperar 48 horas por melhores resultados não é correta quando há colangite ou obstrução ativa — quanto mais tardia a desobstrução, maior o risco de sepse e de complicações. Em ausência de obstrução comprovada, não há indicação rotineira de CPRE imediata, mas isso não transforma 48 horas em momento ideal para todos. A janela útil é precoce (horas/primeiro dia) quando indicada.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que procedimentos endoscópicos na papila podem provocar pancreatite iatrogênica, mas isso não contraindica a CPRE quando há indicação clara (remoção de cálculo com colangite/obstrução). Na balança risco/benefício, a desobstrução adequada supera o risco de induzir pancreatite em pacientes já com pancreatite biliar grave.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de adiar sempre a papilotomia para após a alta/internação é equivocada. Se houver colangite ou obstrução, a intervenção na mesma internação — e muitas vezes em caráter urgente — salva vidas e previne progresso da doença. Só se adia quando não há indicação urgente.

Alternativa E: INCORRETA. Não existe uma proibição geral de intervenções nos primeiros 14 dias em pancreatite biliar. Pelo contrário: na presença de obstrução/colangite, intervenções precoces são recomendadas. Algumas intervenções intervencionistas sobre necrose ou pseudocistos podem ter timing específico, mas isso não se aplica à desobstrução endoscópica da via biliar quando indicada.

Resposta: Alternativa A