Dica do autor: O pulo do gato para entender prolapso uterino é visualizar os níveis de sustentação pélvica. O sistema de suporte do útero tem três níveis: o nível I (suporte apical) é feito pelos ligamentos uterossacros e cardinais — eles mantêm o colo e o corpo uterino em posição; o nível II envolve as fixações laterais da vagina ao arcus tendineus e aos ligamentos paravaginais, determinando o suporte das paredes vaginais; e o nível III é constituído pelo assoalho pélvico (principalmente o levantador do ânus e o corpo perineal), que dá sustentação distal e suporta a entrada vaginal. Na prática clínica, o prolapso uterino verdadeiro normalmente acontece quando há falha do nível I (lesão ou frouxidão dos ligamentos cardinais/uterosacros) e o assoalho pélvico não consegue compensar essa perda. Lesões musculares do assoalho e frouxidão dos suportes laterais contribuem e determinam o tipo e a gravidade (cistocele, retocele, enterocele), mas o elemento chave para descenso apical é a perda do suporte ligamentar nível I. Round ligaments têm papel menor: mantêm anteversão, não são os guardiões do piso pélvico. Curto e grosso: quando o suporte apical falha, o útero desce — e é aí que vemos o prolapso.

Alternativa A: INCORRETA. A associação entre lesão do ligamento cardinal e do assoalho pélvico pode, sim, favorecer descenso uterino, mas culpar o ligamento redondo é pegar leve demais: o redondo não é estrutura de suporte apical relevante. Ele ajuda a manter a anteversoflexão uterina, mas não sustenta o colo de forma significativa. O que realmente determina o prolapso apical é a falha dos ligamentos cardinal e uterossacros (nível I), possivelmente combinada com perda da função do levantador. Portanto a alternativa generaliza errado ao colocar o redondo como protagonista.

Alternativa B: INCORRETA. Os músculos transverso superficial e profundo do períneo são músculos superficiais do plano perineal e têm papel limitado na sustentação apical do útero. O verdadeiro músculo-chave do assoalho pélvico é o levantador do ânus (pubococcígeo, puborretal, ilíococcígeo). Mesmo com lesão do levantador a falha isolada pode gerar perda importante de suporte, mas o prolapso uterino por si só exige, em geral, comprometimento do suporte apical (ligamentos). Assim a alternativa erra ao apontar os transversos perineais como responsáveis pelo descenso uterino.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que os ligamentos redondos ajudam a manter o útero em anteversoflexão, mas dizer que sua lesão é o principal fator predisponente ao prolapso é mito. Os redondos têm papel secundário e não são estruturais para o suporte apical. Na prática, perda de tônus ligamentar dos cardinais/uterosacros e disfunção do levantador são os determinantes principais do prolapso.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: a falha dos ligamentos cardinal e uterossacros (suporte nível I) sem compensação adequada pelo aparelho de sustentação pélvica (nivel II/III) é a explicação clássica para prolapso uterino. Quando o suporte apical cede, o colo e o corpo uterino descem, podendo estar associado a enterocele ou protrusão vaginal. Fatores predisponentes comuns são parto vaginal traumático, aumento crônico da pressão intra-abdominal, envelhecimento e alterações do tecido conjuntivo — mas o fundamento anatômico é esse comprometimento apical.

Resposta: Alternativa D