Dica do autor: Galactorreia com amenorreia ou ciclos irregulares sempre pede raciocínio por causas de hiperprolactinemia. Antes de sair pedindo imagem ou tratando, o pulo do gato é pensar nas causas reversíveis: gravidez (já excluída), hipotireoidismo (TRH estimula a prolactina), fármacos que bloqueiam dopamina e insuficiência renal/hepática. Além disso, é preciso confirmar que a elevação sérica é real — repetir o exame em jejum, sem estímulo mamilar e, se houver suspeita, investigar macroprolactina ou interferência laboratorial. Na prática clínica, dosar TSH e T4 livre é simples, de baixo custo e pode explicar tanto a galactorreia quanto sintomas sistêmicos associados (ganho de peso, constipação, sonolência) — ou seja, bate o olho e já te dá direção. Só após excluir causas sistêmicas e confirmar hiperprolactinemia persistente é que se parte para imagem (RM de sela túrcica) ou para terapia com agonistas dopaminérgicos, salvo casos com compressão de estruturas vizinhas ou quadro oftalmológico agudo.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar bromocriptina ou cabergolina pode ser a conduta certa quando há prolactinoma confirmado, com sintomas de massa (ex.: perda de campo visual) ou hiperprolactinemia persistente depois de excluir causas secundárias. No entanto, começar terapia dopaminérgica como primeiro passo, sem avaliar TSH/T4, sem confirmar que o aumento da prolactina é reprodutível e sem checar possíveis fármacos/condições que a causam, é precoce. Além disso, muitos sintomas da paciente sugerem hipotireoidismo — tratar com agonista dopaminérgico sem corrigir isso não resolve a causa provável.

Alternativa B: CORRETA. Dosar TSH ultrassensível e T4 livre é o primeiro passo lógico. Hipotireoidismo primário aumenta TRH, que estimula a liberação de prolactina; assim, o quadro clínico (ganho de peso, constipação, sonolência) casa com essa hipótese. É um exame de triagem rápido e que pode explicar tanto os achados clínicos quanto a prolactina elevada. Se o TSH estiver alterado e o T4 livre reduzido, trata-se a tireoide e reavalia a prolactina antes de avançar para imagem ou tratamento definitivo para prolactinoma.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar FSH, LH e estradiol avalia o eixo gonadal, o que pode ser útil em amenorreia crônica para caracterizar menopausa ou falha ovariana. Porém, nesse contexto com galactorreia e prolactina marcada, esses exames não respondem à pergunta inicial: identificar a causa da hiperprolactinemia. Eles são exames complementares e secundários — fazem sentido depois de excluir causas sistêmicas e hormonais mais prováveis (como hipotireoidismo) e confirmar a elevação da prolactina.

Alternativa D: INCORRETA. Fazer ressonância magnética de crânio/hipófise é indicado quando a prolactina permanece elevada após exclusão de causas sistêmicas, ou quando há sinais de massa selar (cefaleia refratária, alterações do campo visual). Embora níveis muito altos de prolactina sugiram fortemente prolactinoma, ainda assim recomenda-se confirmar com repetição do exame e excluir hipotireoidismo e medicamentos implicados antes de partir para imagem. Na ausência de sintomas de compressão, a RM não é o primeiro passo.

Resposta: Alternativa B