Dica do autor: Quando o paciente tem sinais clínicos de excesso de hormônio tireoidiano (taquicardia, tremor, irritabilidade) mas a dosagem de T4 livre está baixa e o TSH suprimido, o pulo do gato é suspeitar de uso exógeno de hormônio tireoidiano, especialmente de T3. A tireotoxicose factícia ocorre quando a pessoa ingere hormônio tireoidiano por conta própria (frequentemente na busca de emagrecimento), suprimiendo a síntese endógena—logo, TSH fica indetectável e T4 e/ou tireoglobulina podem estar baixos. Para confirmar, pede-se T3 total/livre (aumentado se o paciente tomou liotironina), cintilografia da tireoide (captação reduzida por supressão da síntese) e dosagem de tireoglobulina (baixa na forma factícia). Já condições como doença de Graves, tireoidite subaguda ou nódulo tóxico apresentam, geralmente, aumento do T4 livre e captação alterada na cintilografia (a doença de Graves com captação difusamente aumentada; nódulo tóxico com captação focal; tireoidite com baixa captação), além de achados clínicos como bócio difuso/oftalmopatia (Graves) ou dor cervical (subaguda). No fim das contas, a combinação clínica-laboratorial (sintomas de tireotoxicose + TSH muito baixo + T4 livre baixo) bate com tirotoxicoses por T3 exógeno — ou seja, tireotoxicose factícia.

Alternativa A: INCORRETA. A doença de Graves causa hiperfunção tiroidea endógena com TSH suprimido e T4 livre geralmente elevado, além de sinais como bócio difuso e, em alguns casos, oftalmopatia. Na cintilografia observa-se captação difusamente aumentada. Não é compatível com T4 livre baixo como no enunciado. A presença de supressão do TSH junto com T4 baixo torna Graves uma explicação improvável.

Alternativa B: CORRETA. Tireotoxicose factícia é a causa mais compatível com o quadro. Pacientes que tomam hormônio tireoidiano exógeno (frequentemente liotironina/T3 para emagrecer) apresentam sinais de excesso hormonal, TSH suprimido e T4 livre que pode estar baixo ou normal (se o hormônio ingerido for T3), além de tireoglobulina baixa e baixa captação na cintilografia. O contexto (história de tentar perder peso desde a infância) é um indício importante. Confirmação: dosar T3, avaliar tireoglobulina e fazer cintilografia; manejo inicial sintomático com betabloqueador e suspensão da droga exógena, com suporte psiquiátrico quando necessário.

Alternativa C: INCORRETA. A tireoidite subaguda (de Quervain) costuma cursar com dor cervical à palpação, sinais inflamatórios e fase inicial de liberação de hormônio com T4 livre elevado e TSH suprimido; a captação radioisotópica está diminuída por destruição do parênquima. Porém, dificilmente haveria T4 livre tão baixo quanto 0,2 ng/dL enquanto o paciente mantém sinais de hiperatividade simpática. Além disso, espera-se alguma sensibilidade dolorosa no pescoço, ausente aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Nódulo tóxico (adenoma tóxico) costuma provocar produção autonôma de hormônio, com TSH suprimido e elevação do T4 livre (ou T3, em formas T3-predominantes), além de captação focal aumentada na cintilografia. Clínicamente pode haver bócio nodular palpável. O achado de T4 livre baixo torna o diagnóstico de nódulo tóxico pouco provável.

Resposta: Alternativa B