Dica do autor: Em sangramento uterino anormal com imagem ecográfica de mioma submucoso, o foco é confirmar a presença e caracterizar bem a componente intracavitária porque é essa que mais relaciona a metrorragia e que pode ser tratada de forma conservadora e curativa. A histeroscopia diagnóstica (preferencialmente em ambiente ambulatorial quando possível) é o padrão-ouro para avaliar a cavidade endometrial: permite visualizar diretamente o pedículo, estimar a porção intracavitária do mioma e classificar segundo a relação com a parede (o famoso tipo FIGO 0, 1 ou 2). Esse diagnóstico visual é o pulo do gato para decidir se a abordagem será apenas diagnóstica, se dá pra fazer ressecção transcervical imediata ou se será preciso planejar miomectomia via histeroscopia com meios mais complexos ou até abordagem abdominal. Exames como tomografia são pouco úteis para avaliar cavidade uterina; ressonância tem seu papel para mapeamento pré-operatório em casos de miomas grandes, múltiplos ou quando há dúvida sobre extensão intramural, mas não é o próximo passo rotineiro quando já existe suspeita de componente submucoso de pequeno-médio porte. E claro: em paciente jovem, sem filhos e com desejo reprodutivo, evita-se desde já tratamentos definitivos como histerectomia, salvo contraindicação ou falha de terapêuticas conservadoras.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia de pelve tem utilidade muito limitada em avaliação de cavidade uterina e miomas; oferece baixa resolução para diferenciação de componentes intracavitários e ainda expõe a paciente à radiação. Não é o exame indicado como próximo passo quando já se suspeita de mioma submucoso.

Alternativa B: INCORRETA. RNM da pele (presumo que se refira à RNM de pelve) é excelente para mapear miomatose extensa, localização e relação com parede uterina, especialmente em planejamento de miomectomia complexa. No entanto, para um mioma de 4 cm com componente submucoso a prioridade é avaliar diretamente a cavidade por histeroscopia; a ressonância não é o passo diagnóstico imediato e nem substitui a visualização direta quando se suspeita de lesão intracavitária.

Alternativa C: CORRETA. Histeroscopia diagnóstica é o exame indicado: permite confirmar a presença e caracterizar o mioma submucoso, avaliar sua porção intracavitária, mobilidade e pedículo, além de possibilitar biópsia se necessário. É o exame que orienta a terapêutica conservadora e a indicação de histeroscopia operatória versus outro tipo de cirurgia, preservando fertilidade quando possível.

Alternativa D: INCORRETA. Histeroscopia cirúrgica (ressecção) pode ser o tratamento definitivo de miomas submucosos, mas não é o "próximo passo" sem antes confirmar por histeroscopia diagnóstica e planejar a ressecção (avaliar tipo FIGO, pedículo, dimensão intracavitária, preparo cervical e possibilidade de abordagem ambulatorial). Ir direto para a ressecção sem avaliação adequada pode levar a propostas inadequadas de tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. Histerectomia total é tratamento definitivo e indisponível para quem ainda deseja gestar. Além de ser exagerada para um caso com mioma submucoso de 4 cm em paciente jovem, a histerectomia só é considerada quando esgotadas alternativas conservadoras ou em situações clínicas específicas.

Resposta: Alternativa C