Dica do autor: Estamos diante de fibrilação atrial (FA): ritmo irregular, déficit de pulso e variabilidade da primeira bulha no exame são o pulo do gato para bater o olho e já suspeitar. A FA em paciente idosa com hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca sistólica impõe duas prioridades clínicas: 1) avaliar o risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc) e anticoagular quem precisa; 2) decidir estratégia terapêutica entre controle de frequência ou de ritmo, considerando sintomas, fração de ejeção reduzida e comorbidades. Importante: escore de risco de sangramento (ex.: HAS-BLED) serve para identificar fatores modificáveis e orientar vigilância, não para proibir anticoagulação de alto risco tromboembólico. Na presença de cardiopatia estrutural/insuficiência cardíaca, antiarrítmicos com ação inotrópica negativa ou pró-arrítmica (como flecainida/propafenona) são contraindicados; em pacientes com HFrEF, a escolha costuma recair para amiodarona ou estratégias não farmacológicas (ablação) quando apropriado. Além disso, estudos clássicos mostraram que, na população geral com FA, controle de frequência é não inferior ao controle de ritmo em desfechos maiores, mas em HFrEF a ablação por cateter pode reverter remodelamento e melhorar prognóstico em casos selecionados. Fique ligado: sempre ponderar risco/benefício e individualizar a abordagem.

Alternativa A: INCORRETA. Um HAS-BLED ≥3 sinaliza maior risco de sangramento e pede atenção redobrada para corrigir fatores modificáveis (pressão arterial, uso de AINEs, álcool, controle de INR se for anticoagulação com varfarina, função renal/hepática), além de monitorização mais frequente. Não é contraindicação formal à anticoagulação: quando o risco tromboembólico é elevado (como CHA2DS2-VASc ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres), o benefício da anticoagulação geralmente supera o risco de sangramento. Ou seja, HAS-BLED alto exige manejo dos riscos, não abolição automática da anticoagulação.

Alternativa B: INCORRETA. Ensaios clássicos (AFFIRM, RACE) mostraram que controle de frequência é não inferior ao controle de ritmo para mortalidade e AVC na maioria dos pacientes com FA sintomática, o que levou a uma preferência por controle de frequência em muitos cenários. Porém dizer que houve "benefícios robustos" do controle de frequência sobre o controle de ritmo é exagerado: não houve clara superioridade em desfechos duros para toda a população. Ademais, em pacientes com HFrEF, intervenções de controle de ritmo eficazes (por exemplo, ablação por cateter) demonstraram benefícios em desfechos em estudos subsequentes, então a decisão não é tão simples: não é correto afirmar que controle de frequência tem benefício robusto em todas as situações.

Alternativa C: INCORRETA. Propafenona (e flecainida) são antiarrítmicos do grupo IC e são contraindicados em pacientes com doença cardíaca estrutural significativa ou insuficiência cardíaca, porque aumentam risco de eventos adversos e podem ser pró-arrítmicos. Nesta paciente com fração de ejeção de 34% (HFrEF), a propafenona não é escolha. Em HFrEF, alternativas para tentativa de manutenção do ritmo são amiodarona (uso mais frequente) ou estratégias não farmacológicas como ablação, dependendo do caso e da disponibilidade. Portanto, a afirmação é incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. A quarta bulha (S4) decorre de contração atrial vigorosa contra um ventrículo rígido e normalmente está ausente na fibrilação atrial porque falta a contração atrial coordenada. Assim, em FA espera-se ausência do S4; já o S3 pode aparecer em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, mas a questão sugerir S4 como achado provável é enganosa e errada.

Alternativa E: CORRETA. Vamos somar o CHA2DS2-VASc: Insuficiência cardíaca/FE reduzida = 1; Hipertensão = 1; Idade 65–74 anos = 1 (ela tem 70 anos); Diabetes mellitus = 1; Sexo feminino = 1. Total = 5 pontos. Com escore 5, o risco tromboembólico é elevado e anticoagulação oral sistêmica é indicada, salvo contraindicações absolutas individuais.

Resposta: Alternativa E