Dica do autor: Ascite em cirrose é a expressão clínica do excesso de retenção de sódio e água associado à hipertensão portal e alterações hemodinâmicas (vasodilatação esplâncnica e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona). O manejo inicial tem dois pilares: correção dos fatores precipitantes (entre eles, cessar o uso de álcool quando for etiologia alcoólica) e medidas que reduzam a retenção de sódio. O pulo do gato é bater o olho e saber que quase sempre começamos com medidas conservadoras: restrição de sódio (meta ≈ 2 g Na+/dia, ou ~88 mmol) e terapia diurética oral — tipicamente espironolactona iniciada e associada a furosemida em proporção para manter potássio adequado. Diuréticos venosos são reservados para situações especiais (vômitos, ileus, intolerância oral ou necessidade de ação imediata em ascite tensa), e paracentese diagnóstica deve sempre ser considerada em paciente internado para excluir peritonite bacteriana espontânea; paracenteses terapêuticas seriadas ficam para ascite refratária ou alívio sintomático quando diuréticos não são eficazes. Fique ligado também no monitoramento: peso diário, eletrólitos, creatinina e função renal — e ajuste das doses para evitar hiponatremia/insuficiência renal. No fim das contas, na maioria dos pacientes com ascite moderada a importante, a combinação de restrição de sódio + diuréticos orais + cessar o álcool é o manejo inicial adequado.

Alternativa A: INCORRETA. Restrição de sódio (2 g/dia) é correta, mas a restrição de líquidos não é necessária rotineiramente — só é indicada quando há hiponatremia dilucional significativa (geralmente Na < 125 mmol/L) ou sintomas de hiponatremia. Nesse paciente com Na 133 mmol/L, limitar líquidos traria pouco benefício e poderia prejudicar o estado geral; além disso, faltou o uso de diuréticos, que é parte fundamental do tratamento inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Cessar álcool e restringir sódio são medidas importantes, mas incluir rotina de restrição hídrica novamente é inadequado para sódio sérico de 133 mmol/L. Além disso, a alternativa não menciona diuréticos, que são necessários para mobilizar o excesso de líquido na maioria dos casos.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar diuréticos intravenosos para controle mais rápido não é a conduta de primeira linha em pacientes que toleram via oral. Diuréticos IV são indicados quando o paciente não consegue tomar medicação por via oral (vômitos, ileus), em crises hipervolêmicas muito agudas ou quando há necessidade de resposta imediata em ascite tensa; caso contrário, usa‑se espironolactona oral (iniciar 100 mg/dia e ajustar até 400 mg/dia se necessário) associada a furosemida oral (iniciar 40 mg/dia e ajustar) para equilíbrio de potássio e melhor resposta.

Alternativa D: CORRETA. Cessar consumo de álcool, restrição de sódio (2 g/dia) e diuréticos por via oral é a estratégia inicial apropriada para a maioria dos pacientes com ascite por cirrose: aborda a causa agravante, limita entrada de sódio e promove a mobilização do líquido com espironolactona ± furosemida. Não esquecer de monitorar peso diário, eletrólitos e função renal, e de realizar paracentese diagnóstica na admissão se houver suspeita de peritonite bacteriana espontânea ou dúvida diagnóstica.

Alternativa E: INCORRETA. Paracenteses seriadas são indicadas para ascite refratária (quando há falha ou intolerância aos diuréticos) ou para alívio sintomático de ascite volumosa tensa; não são a primeira medida em um paciente que ainda não recebeu manejo clínico adequado. Além disso, remoções de grande volume exigem albumina intravenosa quando > 5 L forem retirados para evitar disfunção circulatória.

Resposta: Alternativa D