Dica do autor: Na prática pediátrica, edema generalizado de início subagudo em criança com oligúria e urina com proteinúria maciça é o quadro clássico de síndrome nefrótica. O pulo do gato é identificar que a perda proteica urinária é o motor do edema (queda da pressão oncótica), não necessariamente insuficiência circulatória — por isso a pressão arterial pode estar preservada ou até baixa. Em crianças pequenas a causa mais comum é a doença de lesões mínimas, que cursa com proteinúria seletiva e edema importante; o exame de urina pode mostrar também alguns hematúrios isolados e cilindros não específicos (hialinos/granulosos) sem alterar o diagnóstico. Diferenciar síndrome nefrótica de síndromes nefríticas ou de insuficiência renal aguda depende de quatro eixos: magnitude da proteinúria (maciça nos nefróticos), presença de hematúria ativa e cilindros eritrocitários (marcam quadro nefrítico), pressão arterial elevada (mais comum nos nefríticos) e sinais de retenção de uréia/creatinina (insuficiência renal). Sem hipertensão franca, sem hematúria maciça nem quadro oligoanúrico progressivo com azotemia grave, a hipótese que mais bate com o enunciado é a síndrome nefrótica.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência renal aguda pode cursar com oligúria, mas não explica proteinúria maciça isoladamente. Na IR aguda haveria alterações importantes da função renal (elevação aguda de ureia/creatinina), e o sedimento urinário frequentemente mostra cilindros hialinos, granulares ou pigmentados dependendo da origem, mas não a proteinúria nefótica típica. Além disso, o quadro clínico típico de IR aguda não costuma ser edema generalizado sem sinais de congestão como primeiro sinal.

Alternativa B: INCORRETA. Glomerulonefrite difusa aguda (quadro nefrítico pós-infeccioso, por exemplo) apresenta hematuria marcante (urina escura), cilindros eritrocitários, hipertensão e oligúria; a proteinúria é habitualmente subnefrótica. No caso descrito a proteinúria é maciça e não há hipertensão — portanto não é o padrão clássico de glomerulonefrite difusa aguda.

Alternativa C: CORRETA. Síndrome nefrótica é a explicação que casa com edema generalizado subagudo, proteinúria maciça, oligúria discreta e ausência de hipertensão. Em pediatria, a causa mais frequente é a doença de lesões mínimas, que costuma apresentar proteinúria intensa, hipoalbuminemia e edema pronunciado; hematúria discrta (algumas hemácias) e cilindros hialinos/granulosos podem aparecer sem descaracterizar o quadro nefrótico.

Alternativa D: INCORRETA. Kwashiorkor (desnutrição protéico-energética) causa edema por hipoalbuminemia crônica, mas o cenário é nutricional: criança desnutrida, com alterações cutâneas e clinicamente diferente, e não apresenta proteinúria maciça nem cilindros/hematúria como achado urinário. Ou seja, a presença de proteinúria maciça afasta a etiologia puramente nutricional.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome nefrítica refere-se ao conjunto com hematúria franca, cilindros eritrocitários, hipertensão e proteinúria moderada. Aqui a proteinúria é maciça e a pressão arterial está dentro dos limites pediátricos, portanto o quadro é compatível com síndrome nefrótica e não com nefrítica.

Resposta: Alternativa C