Dica do autor: Na pancreatite necro-hemorrágica infectada, o grande ponto é o tempo e a estratégia: sempre que o paciente estiver hemodinamicamente estável e sem sinais de sepse refratária, o pulo do gato é postergar a intervenção invasiva até que a necrose esteja delimitada (formação de um "walled‑off necrosis"), geralmente por volta de 3–4 semanas. Isso facilita o desbridamento, reduz a morbidade e melhora os resultados. Enquanto isso, faz‑se suporte intensivo (correção de volemia, ventilação quando necessário, nutrição enteral preferencialmente) e antibioticoterapia dirigida quando a infecção está comprovada; os antimicrobianos controlam a bacteremia/sepse inicial, mas raramente resolvem toda a necrose infectada. Se houver piora clínica, falha orgânica progressiva ou sepse incontrolável, adotam‑se abordagens minimamente invasivas em escala (drenagem percutânea ou endoscópica como primeiro passo) e, só se necessário, necrosectomia por vias invasivas, deixando a laparotomia aberta como última opção. Ou seja: adiar, suportar, drenar de forma minimamente invasiva quando preciso e operar somente quando medidas menos agressivas falharem ou houver indicação urgente.

Alternativa A: CORRETA. Postergar ao máximo a intervenção cirúrgica com fins de delimitação é a atitude adequada em pacientes estáveis com necrose infectada comprovada. Adiar permite que a necrose se organize, tornando procedimentos posteriores (endoscópicos, percutâneos ou cirúrgicos) mais eficazes e menos traumáticos. A conduta inclui suporte intensivo e antibioticoterapia, monitorização e intervenção apenas se houver falha clínica ou necessidade urgente.

Alternativa B: INCORRETA. Proceder tão logo o desbridamento pancreático via laparotomia é uma abordagem antiquada e associada a maior morbidade e mortalidade. A laparotomia aberta precocemente aumenta risco de hemorragia, fístulas e síndrome da resposta inflamatória, além de pior recuperação. A laparotomia fica reservada para situações em que todas as estratégias menos invasivas falham ou não são factíveis em contexto de instabilidade ou complicação específica.

Alternativa C: INCORRETA. Proceder tão logo o desbridamento pancreático por via endoscópica transgástrica não é a conduta ideal em fase precoce. A via endoscópica é uma excelente opção quando a necrose já está bem delimitada e em contato com a parede gástrica ou duodenal, mas precisa de maturação do coletor para ser realizada com segurança e eficácia. Fazer isso precocemente aumenta risco de falha técnica e complicações.

Alternativa D: INCORRETA. Conservador com uso de antibióticos de amplo espectro e suporte intensivo e intervenção cirúrgica em caso de falha é parcialmente verdadeiro, mas a alternativa induz a ideia de que a cirurgia seria a única intervenção subsequente. O raciocínio moderno é: suporte + antibiótico quando indicado, e se necessário, adotar uma abordagem escalonada (step‑up) com drenagem percutânea ou endoscópica antes de qualquer cirurgia aberta. Ou seja, não se espera que a cirurgia seja o próximo passo automático — preferem‑se procedimentos minimamente invasivos primeiro.

Alternativa E: INCORRETA. Drenagem guiada por imagem precocemente pode ser útil em pacientes com sepse grave ou se há necessidade de controle rápido da fonte, mas em pacientes estáveis com necrose infectada comprovada o ideal é adiar para permitir a delimitação. Além disso, a drenagem percutânea é frequentemente parte do step‑up e costuma ser feita quando há piora clínica ou falha do tratamento conservador — não como regra imediata em pacientes estáveis.

Resposta: Alternativa A