Dica do autor: Derrame pleural é basicamente acúmulo de líquido no espaço pleural que desloca o parênquima pulmonar e modifica a transmissão de som. No exame físico o que a gente avalia são as mudanças na transmissão da voz (frêmito toracovocal), no som da percussão (normalmente surge macicez ou sonoridade mais apagada) e nos ruídos respiratórios (diminuição ou ausência do murmúrio vesicular; às vezes sopros tubáricos e egofonia no bordo superior do derrame). O pulo do gato é entender que cada sinal tem sensibilidade e especificidade diferentes: a ultrassonografia e a radiografia em decúbito lateral são as melhores para detectar derrames pequenos, mas, entre os achados semiológicos, o frêmito toracovocal costuma mostrar uma transição mais nítida entre área com boa transmissão vocal e área com transmissão abolida — daí sua utilidade para localizar o bordo superior do líquido. Percussão e ausculta complementam — percussão pode demarcar macicez, mas é influenciada por espessura torácica e posições; egofonia e sopro tubário aparecem frequentemente no limite superior, ajudando a confirmar. No fim das contas, não existe um sinal isolado absoluto: impõe-se integrar exame clínico e exames de imagem.

Alternativa A: INCORRETA. A ausculta de derrame pleural geralmente mostra redução ou abolição do murmúrio vesicular sobre o líquido, mas isso não é sempre indistinguível de atelectasia. Atelectasia pode abolir o murmúrio também, porém costuma haver sinais que ajudam a diferenciar (por exemplo, no derrame há macicez à percussão e redução do frêmito; na atelectasia pode haver som mais atrófico com broncofonia/bronquite focal e o bordo de consolidação costuma apresentar sopro tubário). Ou seja: afirmar que a ausculta “sempre” é indistinguível é exagero.

Alternativa B: CORRETA. O frêmito toracovocal (tactile vocal fremitus) permite mapear a transmissão das vibrações vocais pela parede torácica e costuma apresentar uma mudança brusca na região de transição entre pulmão aerado e área ocupada por líquido. Essa mudança é bastante útil para identificar o bordo superior do derrame; por isso, entre os sinais puramente semiológicos, é considerado o mais acurado para delimitar esse bordo. Lembre que confirmar com imagem (ultrassom ou RX em decúbito lateral) é prática comum quando há dúvida.

Alternativa C: INCORRETA. A radiologia convencional tem papel importante na avaliação de derrame pleural: a radiografia de tórax em PA/decúbito lateral e, especialmente, a radiografia em decúbito lateral ou a ultrassonografia são ferramentas valiosas para detectar e estimar volume do derrame. A tomografia é útil quando há dúvida diagnóstica ou para avaliar complicações. Dizer que a radiologia não tem papel é incorreto.

Alternativa D: INCORRETA. O quadro clínico e a cronologia muitas vezes orientam entre tuberculose e pneumonia bacteriana (tuberculose costuma ter curso mais subagudo/crônico, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna; pneumonia típica é mais aguda, com febre alta e quadro inflamatório exuberante), embora existam sobreposições. Não é verdade que seja geralmente impossível diferenciar — é possível suspeitar por elementos clínicos e epidemiológicos, mas o diagnóstico definitivo frequentemente exige exames complementares (cultura, baciloscopia, exames de imagem específicos).

Alternativa E: INCORRETA. Na presença de derrame pleural a percussão costuma revelar macicez (som mais apagado) sobre a área com líquido, não som claro pulmonar difuso. Som claro pulmonar difuso é o que ocorre em pulmão bem aerado; por isso esta alternativa está errada.

Resposta: Alternativa B