NÍVEL DE DIFICULDADE: Moderado.

DICA DO PROFESSOR: Ninja, estamos diante de um paciente com febre e aumento do volume abdominal à custa de hepatoesplenomegalia. Os exames laboratoriais demonstram uma PANCITOPENIA, além da presença de formas amstigotas em medula óssea. Mais clássico que isso, impossível: Leishmaniose Visceral! A questão quer saber sobre o manejo, mas antes disso, temos outro diagnóstico no caso: NEUTROPENIA FEBRIL, quadro caracterizado pela contagem de neutrófilos está abaixo
de 500 cél/microL ou menor que 1000 cél/microL com previsão de queda para menos de 500 cél/microL nas próximas 48hs. O diagnóstico de febre é dado quando a temperatura oral isolada é maior que 38,3oC ou maior que 38oC se mantida por mais de 1 hora ou uma medida única axilar maior que 37,8oC, esta pode ser o único sinal e/ou sintoma devido a diminuição da resposta inflamatória pela depleção de neutrófilos. Sabendo disso, então vamos lá! A Leishmania causa doenças que podem se apresentar de formas muito distintas, e que é uma potencial causadora de neutropenia febril. A depender do agente etiológico (subtipo específico de Leishmania) e da resposta imunológica do paciente, sendo classificada como uma antropozoonose que pode se apresentar na forma cutânea localizada, cutânea disseminada, cutânea difusa, mucocutânea e leishmaniose visceral (LV). A anfotericina B lisossomal é a droga que apresenta maior eficácia e segurança terapêutica como monoterapia no tratamento da LV. Há ainda a opção de uso da anfotericina B desoxicolato, no entanto, essa opção apresenta mais efeitos colaterais, com destaque para a nefrotoxicidade. A ação clássica da anfotericina B é através da toxicidade contra a membrana celular fúngica, particularmente contra o ergosterol, uma molécula semelhante ao colesterol que compõe a parede celular fúngica. Quando aos esquemas, vamos por partes. (1) VISCERAL: Primeira escolha: Anfotericina B (desoxicolato ou lipossomal), sendo a desoxicolato 1ª escolha em pacientes com HIV, e a lipossonal 1a escolha em > 50 anos, portadores de transplante hepático, renal e/ou cardíaco, portadores de insuficiência renal crônica e nas gestantes. A dose da anfotericina lisossomal cumulativa deve ser de 20mg/kg, no entanto, existem diversos esquemas com diferentes durações, não existindo evidência de aumento de eficácia entre eles desde que se mantenha a dose final de 20mg/kg. (2) TEGUMENTAR: Semelhante ao tratamento para a forma visceral. Primeira escolha: antimonial pentavalente (Glucantime), 15 mg/kg/dia de antimônio (formas cutâneas puras) ou 20 mg/kg/dia (formas cutaneomucosas), via IM ou IV, por 10-30 dias. Já considerando a NF, as condutas gerais devem ser: 1) Sempre investigar e cobrir Gram - (principalmente Pseudomonas) 2) Se infecção de pele, mucosas ou cateteres: investigar e cobrir Gram + 3) Se febre por mais de 7 dias ou Neut < 100, investigar e cobrir fungos (leveduras = cândida e filamentosos = aspergilos) 4) Transplante? Principalmente TMO? Investigar e cobrir CMV* 5) IniciarTerapia Empírica (até chegarem as culturas): * Baixo risco: Ciprofloxacino + Clavulin . Alto risco: Cefepime, Tazocin ou Carbapenêmico.

RESPOSTA CORRETA, LETRA C.