Dica do autor: No manejo de síndrome nefrótica na criança o pulo do gato é reconhecer quando o quadro é “típico” (provavelmente doença de lesões mínimas, que costuma responder rapidamente à corticoide) e quando tem sinais de alerta que exigem investigação histológica e mudança de tática. Sinais de alarme — como proteinúria persistente apesar de terapia adequada com corticoide, hematúria maciça ou microscópica persistente, hipertensão arterial, queda da função renal ou início fora da faixa etária clássica — aumentam a chance de lesões estruturais (p. ex. glomeruloesclerose focal e segmentar) e demandam biópsia renal. Nesses casos, além do exame anátomo-patológico, a abordagem terapêutica costuma incluir bloqueio do sistema renina‑angiotensina (para reduzir proteinúria e proteger o rim) e imunossupressores não esteroides (como inibidores da calcineurina) quando houver resistência ou dependência aos corticoides. Fique ligado: continuar com altas doses de prednisona sem resposta, dar antibioticoterapia sem indicação clara ou usar drogas que agem só nos sintomas (albumina/furosemida) sem investigar a causa são armadilhas comuns.

Alternativa A: INCORRETA. Albumina IV com furosemida e nifedipina trata sinais e sintomas (edema, congestão, controle pressórico), mas não resolve a causa nem é conduta adequada isoladamente aqui. A reposição de albumina é reservada para situações de depleção volêmica severa ou edema refratário; além disso, o uso de nifedipina (um bloqueador de cálcio) controla pressão, mas não é suficiente quando há sinais de doença glomerular mais agressiva (hematúria, proteinúria persistente apesar de corticoide). Nesta criança precisamos investigar com biópsia e tratar a provável forma não responsiva à steroidoterapia, não apenas manejar sintomas.

Alternativa B: INCORRETA. Ciclofosfamida oral foi tradicionalmente utilizada em crianças com dependência de corticoide ou recaídas frequentes, especialmente para reduzir a necessidade de corticoide, mas não é escolha de primeira linha para síndrome nefrótica primária que se apresenta como resistente ao corticoide com sinais atípicos. Além disso, não há justificativa para antibioticoterapia empírica por 10 dias nesse contexto. Antes de instaurar imunossupressão citotóxica é prudente obter biópsia para definir o padrão histológico e orientar qual imunossupressor tem mais chance de sucesso.

Alternativa C: CORRETA. Quando a criança não entra em remissão após o período esperado de tratamento com prednisona e apresenta sinais de alerta (hematúria, hipertensão), a conduta é realizar biópsia renal para esclarecer o diagnóstico histológico. Se a biópsia confirmar lesão sugestiva de formas menos responsivas a corticoide (por exemplo glomeruloesclerose focal e segmentar), os inibidores da calcineurina (como ciclosporina) são uma opção terapêutica válida, com eficácia em diminuir proteinúria e induzir remissão em muitos casos. Paralelamente, o uso de inibidor do sistema renina‑angiotensina (ex.: captopril) é indicado para reduzir proteinúria, controlar pressão arterial e proteger a função renal. Ou seja: investigar (biópsia) + bloquear RAS + imunossupressor dirigido é a estratégia apropriada aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Continuar prednisona em dose plena por mais 4 semanas quando a criança já está 5 semanas sem remissão só faz sentido em protocolos muito específicos, mas os sinais de alerta presentes (hematúria, hipertensão) contraindicam adiar a biópsia e a mudança terapêutica. Além disso, não existe indicação de antibiótico por rotina nesse cenário. Empurrar mais corticoterapia por conta própria pode atrasar a identificação de uma lesão estrutural e prolongar exposição a efeitos adversos dos esteroides.

Alternativa E: INCORRETA. Captopril tem papel correto na redução da proteinúria e controle da pressão, mas associá‑lo a ômega‑3 e antibiótico por 10 dias não é conduta baseada na patogenia nem resolve o problema fundamental: a falta de resposta à corticoide e os sinais atípicos que pedem biópsia. Ômega‑3 pode ter efeitos modestos e não é tratamento de escolha; antibioticoterapia indiscriminada não tem justificativa.

Resposta: Alternativa C