Dica do autor: A enurese noturna em pré-escolares é um quadro que precisa ser olhado com sensibilidade: antes dos 5 anos a incontinência noturna costuma ser considerada parte do desenvolvimento da continência e não um transtorno crônico. O que faz a diferença aqui é o contexto familiar e o impacto sobre a criança. O nascimento recente de um irmão, mudanças na rotina e sofrimento psíquico podem desencadear regressão e alterações comportamentais (quietude, crises de raiva). O pulo do gato é abordar a família como sistema: investigar padrões de sono, ingestão hídrica noturna, prática de idas ao banheiro antes de dormir, episódios diurnos, sinais de infecção urinária ou alarmantes (estrangúria, jato fraco, constipação grave, atraso no desenvolvimento neurológico). Enquanto não houver sinal de alerta, a primeira linha é não medicar: orientar medidas comportamentais — rotina de micção, reforço positivo (tabela de incentivos), evitar punição, ajustar limites e vínculo parental — e oferecer suporte psicoeducativo à família. O alarme noturno e a desmopressina são estratégias reservadas para idades maiores ou quando as medidas comportamentais falham e o problema é limitante. Se houver suspeita de sofrimento psicológico persistente ou alteração comportamental intensa, avaliar apoio psicológico para a criança e para os cuidadores.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar exames e iniciar terapia farmacológica não é a conduta inicial num menino de 4 anos sem sinais de alarme. Exames (urina tipo I, ultrassom ou investigação urológica) são indicados diante de infecção urinária, hematúria, jato miccional anormal, sintomas diurnos ou atraso do desenvolvimento. A farmacoterapia (ex.: desmopressina) tem indicação em crianças mais velhas, com enurese consolidada e após tentativa de medidas comportamentais; além disso, não se inicia medicação sem primeiro investigar causas e sem tentativas de intervenção não farmacológica.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever fármacos associados à terapia comportamental também não é apropriado como primeira medida neste caso. Mesmo quando se opta por tratamento medicamentoso em enurese, a base do manejo continua sendo comportamental/educacional; a medicação é adjuvante e, em crianças pequenas, geralmente desnecessária. Além disso, a decisão por fármacos considera idade, gravidade, impacto psicossocial e falha prévia de intervenções comportamentais.

Alternativa C: INCORRETA. Apenas tranquilizar os pais e rotular como enurese noturna é simplista. Sim, parte do manejo é esclarecer que perda urinária noturna antes dos 5 anos pode ser fisiológica, mas é preciso ir além: orientar práticas (rotina, incentivo, limitar líquidos à noite, idas ao banheiro antes de deitar), investigar fatores psicossociais e abordar as crises de raiva e retirada do menino. Simplesmente “tranquilizar” sem oferecer plano de ação perde a oportunidade de intervir precocemente no vínculo familiar e nas estratégias parentais.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar por haver “sinais de alerta” está equivocado porque, segundo o enunciado, o exame físico é normal e não há relato de sinais de alarme (sintomas diurnos, infecção, distúrbio neurológico, constipação severa, atraso no desenvolvimento). O que existe são alterações comportamentais e estresse familiar, que exigem manejo no âmbito familiar e, se necessário, suporte psicológico — não encaminhamento urológico imediato. Encaminhar precocemente pode expor a família a exames desnecessários.

Alternativa E: CORRETA. Realizar abordagem familiar e terapia comportamental é a conduta adequada. Isso inclui orientar a família sobre o curso esperado, estabelecer rotina de micção (ir ao banheiro antes de dormir), reduzir ingestão excessiva de líquidos à noite, usar reforço positivo (tabela de recompensas), evitar punições, monitorar episódios, avaliar sono e constipação, e investigar possíveis estressores (chegada do bebê, mudanças na dinâmica). Também é fundamental acompanhar o desenvolvimento emocional do menino: as crises de raiva e isolamento podem indicar necessidade de suporte psicológico ou orientação parental específica. Só se houver persistência, impacto significativo ou sinais de alarme (ou quando a criança tiver idade para intervenções específicas) consideram-se alarme noturno, farmacoterapia ou investigação complementar.

Resposta: Alternativa E