Dica do autor: Essa questão é muito boa! Por isso eu quero que você preste bastante atenção na análise que faremos do caso clínico apresentado para que não erre caso algo semelhante seja cobrado em outra prova no futuro. O primeiro dado que auxilia no diagnóstico diferencial é a história de infecção de via aérea superior (coriza, tosse, febre baixa) apresentada há 3 dias. Esse histórico não está descrito por acaso, devendo-se relacionar o quadro atual com esses sintomas leves de via aérea superior. No momento o lactente apresenta sinais clínicos sugestivos de insuficiência cardíaca: dificuldade para mamar, taquipneia, taquicardia, pulsos periféricos de baixa amplitude, lentificação do tempo de enchimento capilar e congestão circulatória (estertores pulmonares, presença de terceira bulha e hepatomegalia). Qual a principal hipótese diante de uma criança que evolui com insuficiência cardíaca depois de um quadro infeccioso viral de vias aéreas superiores? Com certeza a miocardite viral!
Alternativa A: INCORRETA. Devemos suspeitar de bronquiolite viral aguda quando estivermos diante de um lactente (criança menor de 2 anos) que apresenta um episódio de sibilância desencadeado por um quadro infeccioso viral. Embora pacientes com bronquiolite possam cursar com estertores ao invés de sibilos, a evolução da doença não é compatível com a descrita pelo enunciado. O pródromo da bronquiolite dura de 2 a 4 dias e cursa com sintomas de vias aéreas superiores, como coriza, obstrução nasal e febre baixa (exatamente os sintomas descritos pelo paciente), mas evolui rapidamente com comprometimento das vias aéreas inferiores com sibilância, estertores e desconforto respiratório, que atinge seu pico em 3 a 5 dias. Além disso, a bronquiolite não cursa com sintomas de congestão circulatória.
Alternativa B: CORRETA. Esse caso clínico deve levar você a pensar em miocardite, que na infância geralmente é causada pelos enterovírus, responsáveis por até 35% dos casos de miocardite e pericardite com agente etiológico comprovado. Geralmente precedem sintomas de infecção de vias aéreas superiores, seguindo-se manifestações cardíacas, como fadiga, dispneia, dor torácica, chegando até insuficiência cardíaca congestiva e arritmias. A radiografia de tórax frequentemente demonstra alargamento de área cardíaca, como é o caso. Além disso, pode haver elevação de enzimas cardíacas e alteração do eletrocardiograma, com anormalidades do segmento ST, onda T e/ou do ritmo. A mortalidade pode chegar a 4%, mas geralmente ocorre resolução completa dos sintomas sem sequelas.
Alternativa C: INCORRETA. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) pode ser definida pela presença de pelos menos dois dos seguintes critérios a seguir, sendo que um deles deve ser a alteração da temperatura ou do número de leucócitos: alteração da temperatura corpórea (hipertermia ou hipotermia), taquicardia ou bradicardia para crianças < 1 ano, taquipneia e alteração de leucócitos (leucocitose ou leucopenia). Já a sepse é definida pelo encontro de SIRS associada à presença de quadro infeccioso confirmado ou suspeito. O choque séptico, por sua vez, é definido pela presença de disfunção cardiovascular não responsiva à reposição volumétrica em um paciente com sepse. Embora exista um evidente comprometimento circulatório, o caso clínico não fornece dados obrigatórios para o diagnóstico de SIRS (e consequentemente de sepse e choque séptico), como a alteração de temperatura (febre ou hipotermia) e a alteração do número de leucócitos.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente realmente apresenta taquipneia e alteração de ausculta pulmonar, além de que a pneumonia pode ser uma complicação de uma infecção de via aérea superior, mas o que costuma ocorrer é uma piora dos sintomas respiratórios, de forma que seria esperado que o lactente apresentasse tosse, desconforto respiratório e febre no momento da apresentação ao pronto socorro. Além disso, a pneumonia não costuma evoluir com sinais sugestivos de insuficiência cardíaca.
Resposta: Alternativa B.