Dica do autor: Aqui o pulo do gato é distinguir puberdade central (gonadotrófica) da puberdade periférica (gonadotrófica independente). Testículos aumentados (volume de 10 mL) já indicam ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal — os testículos só crescem quando há estímulo por LH/FSH endógeno. Na prática, a primeira providência para confirmar é medir LH e FSH, preferencialmente com ensaios sensíveis, e, se necessário, fazer teste de estímulo com GnRH (ou análogo) para documentar resposta gonadotrófica do padrão puberal (pico de LH compatível com puberdade). Valores basais de LH em faixa puberal ou resposta aumentada ao GnRH confirmam puberdade central; se LH/FSH permanecem pré-puberes apesar de testosterona alta, então pensar em fonte periférica (testicular tumoral, hiperplasia adrenal congênita, tumor adrenal, exposição exógena). Avanço da idade óssea e sinais virilizantes acompanham ambos, mas a presença de massa testicular ou características clínicas adicionais orienta a investigação complementar (dosagens específicas de 17-OHP, DHEA-S, testes de supressão e imagem dirigida). Lembre-se: em meninos com puberdade precoce confirmada por eixo gonadotrófico ativado, há indicação de neuroimagem (RM de sela e região hipotálamo-hipofisária) para excluir lesões estruturais.

Alternativa A: CORRETA. Dosagem de LH e FSH basal e/ou após estímulo com GnRH é o exame inicial e essencial para confirmar puberdade central. Nesta criança, o volume testicular de 10 mL já sugere ejeção gonadotrófica; medir LH/FSH (com ensaio sensível) pode mostrar níveis basais em padrão puberal. Se o basal estiver indeterminado, o teste com GnRH ou análogo confirma quando há aumento do pico de LH compatível com puberdade (ou relação LH/FSH típica do estado puberal). Esse é o passo diagnóstico que diferencia as duas grandes categorias e define os passos seguintes (p. ex., RM de encéfalo se confirmado).

Alternativa B: INCORRETA. Dosagem de 17-hidroxiprogesterona basal e após estímulo com ACTH é o exame indicado quando se suspeita hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase (CAH não clássica) – causa periférica de puberdade precoce por excesso androgênico. No entanto, na CAH os testículos normalmente não aumentam de volume por estímulo gonadotrófico (podem ocorrer tumorações testiculares por tecido adrenal ectópico em outros cenários, mas não é o padrão), e o quadro do menino (testículos volumosos) é mais compatível com puberdade central. Portanto, medir 17-OHP não é o exame prioritário para confirmar o diagnóstico neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Dosagem de DHEA-S basal e após supressão com dexametasona investiga etiologias adrenais de produção de andrógenos e pode ser útil quando se suspeita tumor adrenal ou hiperprodução adrenal. Ainda assim, não é o exame de confirmação inicial para diferenciar puberdade central de periférica: antes de procurar fonte adrenal, confirma‑se se o eixo gonadotrófico está ativado (LH/FSH). Além disso, a supressão com dexametasona é mais empregada quando a suspeita clínica/e laboratorial aponta para etiologia adrenal; aqui, o achado-chave (testículos aumentados) direciona para investigação gonadotrófica primária.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia computadorizada ou ressonância do abdome servem para buscar tumores adrenais quando há suspeita de puberdade periférica por fonte extra‑gonadal. Entretanto, imagem abdominal não é o exame confirmatório inicial neste caso: primeiro confirma‑se ativação do eixo com LH/FSH. Se o teste gonadotrófico demonstrar puberdade periférica (LH pré-puberal), então sim, investiga‑se com exames bioquímicos dirigidos e imagem (abdome e gônadas). Se for puberdade central, a neuroimagem indicada é RM de sela/encéfalo, não TC/RM de abdome.

Resposta: Alternativa A