Dica do autor: O quadro descrito tem cara de hemólise intravascular aguda sobre base de deficiência de G6PD. O ponto-chave é entender a fisiopatologia: a enzima G6PD gera NADPH no glutationa reduzida, que protege os eritrócitos do estresse oxidativo. Quando falta essa defesa, agentes oxidantes (certos fármacos, infecções, fava) promovem oxidação das hemoglobinas, formação de corpos de Heinz e fragilização da membrana. Os macrófagos esplênicos “mordem” essas inclusões, gerando as chamadas células-mordida (bite cells) ou células-bolha; no hemólise mais intensa aparece hemoglobinúria e icterícia indireta. Clinicamente, o paciente é geralmente um menino (herança ligada ao X), com história prévia de icterícia neonatal (dica importante), início agudo de palidez, taquicardia, taquipneia, urina escura e exames com anemia normocítica, reticulocitose e bilirrubina indireta elevada. O pulo do gato na identificação do agente precipitante é reconhecer quais antibióticos são oxidantes: as sulfonamidas (presente no sulfametoxazol do cotrimoxazol) estão no topo da lista. No fim das contas, ao bater o olho no esfregaço e na história — menino, icterícia neonatal, melhora da infecção com antibiótico oral seguida de quadro hemolítico — o suspeito é sulfametoxazol-trimetoprim.

Alternativa A: INCORRETA. Ciprofloxacino é um fluoroquinolona; embora todo fármaco deva ser usado com cautela em pediatria e possam existir relatos isolados de reações adversas, as fluoroquinolonas não são clássicos desencadeantes de hemólise oxidativa na deficiência de G6PD. Além disso, ciprofloxacino não é o antibiótico tipicamente prescrito para infecção urinária em lactentes/pré-escolares na prática comum; por isso, apesar de não ser impossível, é pouco provável que seja o responsável pelo quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Cefalexina é uma cefalosporina (beta-lactâmico) e não é classificada como agente oxidante típico em G6PD. Cefalosporinas raramente causam hemólise por mecanismo imunológico ou por outras vias, mas não são os grandes vilões do hemólise oxidativa aguda. Assim, a cefalexina não explica bem o conjunto de sinais e o esfregaço com células-mordida/Heinz.

Alternativa C: INCORRETA. Amoxicilina também não é reconhecida como correspondendo ao perfil de agentes oxidantes típicos da deficiência de G6PD. É um beta-lactâmico amplamente usado em pediatria e, embora possa causar reações alérgicas ou efeitos adversos diversos, não costuma precipitar hemólise por falta de G6PD, portanto não é a melhor explicação para o caso.

Alternativa D: CORRETA. Sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol) contém uma sulfonamida que é classicamente associada a hemólise em pacientes com deficiência de G6PD. O mecanismo é o estresse oxidativo sobre os eritrócitos, levando à formação de corpos de Heinz e células-mordida, hemólise intra e extravascular, reticulocitose e hiperbilirrubinemia indireta. A epidemiologia (menino, icterícia neonatal significativa) e o quadro clínico agudo após uso de antibiótico oral casam perfeitamente com essa hipótese. Portanto, é o agente mais compatível com o caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Azitromicina é uma macrolídeo e não faz parte dos principais oxidantes que precipitam crises em deficiência de G6PD. Em geral é considerada segura quanto a esse aspecto; por isso, não é a alternativa que melhor explica o padrão laboratorial e o esfregaço mostrado.

Resposta: Alternativa D