Dica do autor: A icterícia neonatal é uma condição comum nos primeiros dias de vida, sendo classificada como fisiológica ou patológica. A icterícia fisiológica ocorre em RN a termo após 24 horas de vida, tem um pico entre 3-5 dias e desaparece até o 10º dia. Já a icterícia patológica pode se manifestar por hiperbilirrubinemia indireta grave de início precoce (primeiras 24 horas de vida), como acontece na hemólise por incompatibilidade ABO/Rh, ou por hiperbilirrubinemia direta, que sugere colestase neonatal e geralmente se manifesta como persistência da icterícia neonatal após 14 dias de vida, associada a colúria e acolia fecal. sugere colestase neonatal.

No caso apresentado, o RN com 18 dias ainda ictérico deve ser investigado para colestase, definida como bilirrubina direta (BD) > 1 mg/dL quando a bilirrubina total < 5 mg/dL, ou BD > 20% da bilirrubina total quando esta for maior que 5 mg/dL. A principal causa de colestase neonatal é a atresia de vias biliares, que, se não diagnosticada precocemente, pode levar à cirrose hepática e necessidade de transplante hepático.

Devemos sempre considerar a hipótese de colestase naqueles recém-nascidos que persistem com icterícia além de 14 dias de vida para RN a termo e 21 dias para prematuros. Assim, a conduta correta é solicitar bilirrubina total e frações para avaliar se há hiperbilirrubinemia direta e indicar a investigação diagnóstica precoce.

Alternativa A: INCORRETA. O maior problema da hiperbilirrubinemia indireta é a possibilidade de impregnar em sistema nervoso central, levando ao Kernicterus pela sua neurotoxicidade. Já a hiperbilirrubinemia direta não causa kernicterus mas pode ser decorrente de uma atresia de vias biliares que, se não tratada, pode evoluir para lesão hepática. Sendo assim, não é a hiperbilirrubinemia que leva a lesão hepática, mas a doença de base que, se não tratada, poderia evoluir para cirrose.

Alternativa B: INCORRETA. Icterícia persistente após 14 dias de vida em RN a termo não é considerada fisiológica e deve ser investigada para colestase.

Alternativa C: CORRETA. O RN com icterícia persistente após 14 dias de vida deve ser investigado para colestase neonatal, especialmente se hiperbilirrubinemia direta. A solicitação de bilirrubina total e frações está correta.

Alternativa D: INCORRETA. O kernicterus pode ocorrer mesmo após 14 dias de vida, caso haja hiperbilirrubinemia indireta muito elevada. A barreira hematoencefálica ainda está em maturação, o que não exclui o risco de neurotoxicidade em níveis críticos. Vale dizer, no entanto, que nesse caso em que há persistência da icterícia, a principal hipótese é de hiperbilirrubinemia direta, o que afastaria o risco de kernicterus.

Resposta: Alternativa C.