Dica do autor: O quadro clínico descrito é altamente sugestivo de doença celíaca, uma enteropatia autoimune induzida pela exposição ao glúten em indivíduos geneticamente predispostos (HLA-DQ2 ou HLA-DQ8). Ela ocorre geralmente após a introdução do glúten na dieta, por volta dos 6 a 24 meses, sendo rara antes disso. Os principais achados clínicos da doença celíaca em lactentes e crianças pequenas incluem:

• Diarreia crônica (fezes volumosas, pastosas ou amolecidas, muitas vezes fétidas e oleosas),
• Perda de peso ou falha de crescimento (queda do Z-score),
• Distensão abdominal,
• Hipotrofia de partes moles (como corpúsculos de Bichat),
• Irritabilidade ou apatia.

A criança do caso apresenta sinais claros de má absorção intestinal, com perda de peso e alteração do padrão fecal progressiva, além de atraso no crescimento. Não há sinais de infecção ou doença infecciosa aguda, e a evolução arrastada favorece a hipótese de uma enteropatia crônica autoimune.

O exame indicado neste contexto é a endoscopia digestiva alta com biópsia duodenal, que permite a confirmação diagnóstica através de alterações histológicas típicas. Os achados clássicos da doença celíaca incluem:

• Atrofia vilositária parcial ou total,
• Hiperplasia das criptas,
• Aumento do número de linfócitos intraepiteliais.

Esses achados são compatíveis com a inflamação crônica desencadeada pelo glúten na mucosa do intestino delgado. O diagnóstico definitivo é feito pela combinação da clínica, sorologia positiva (anti-transglutaminase tecidual IgA ou anti-endomísio IgA) e biópsia compatível. Em alguns casos, especialmente quando há deficiência de IgA, pode ser necessário usar sorologia IgG específica.

Importante lembrar: a biópsia só deve ser realizada com a criança ainda em dieta com glúten, para que os achados histológicos não sejam mascarados.

Alternativa A: CORRETA. A endoscopia digestiva alta com biópsia duodenal é o exame padrão-ouro para confirmação da doença celíaca. Os achados histológicos descritos (atrofia vilositária, hiperplasia das criptas e aumento de linfócitos intraepiteliais) são típicos dessa condição, assim como o quadro clínico do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Granulomas de células gigantes de Langhans são típicos de doença de Crohn ou de tuberculose intestinal, condições menos prováveis neste caso. A apresentação clássica da doença de Crohn em pediatria envolve dor abdominal, retardo do crescimento e diarreia com sangue ou muco, geralmente mais tardia na infância. Além disso, o exame mais indicado seria colonoscopia com ileoscopia terminal, não endoscopia alta.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de eosinófilos na lâmina própria pode indicar esofagite eosinofílica ou outra forma de enteropatia eosinofílica, mas esses quadros geralmente cursam com sintomas mais localizados, como disfagia ou dor abdominal, e não explicam a síndrome de má absorção e distensão abdominal progressiva. Além disso, a eosinofilia não é característica da doença celíaca.

Alternativa D: INCORRETA. Um infiltrado inflamatório superficial uniforme no reto é achado compatível com retocolite ulcerativa, que também é menos provável nesta idade e não costuma causar má absorção ou falha de crescimento isoladamente. Além disso, o padrão da diarreia é diferente — costuma haver presença de sangue, muco e urgência evacuatória.

Resposta: Alternativa A.