Dica do autor: Preste muita atenção neste caso porque ele é característico dessa patologia. Estamos diante de um lactente que apresenta uma história do baixo ganho ponderoestatural após a introdução alimentar (apesar de apresentar uma boa ingestão alimentar, tanto com relação à quantidade quanto à qualidade dos alimentos) associada a esteatorreia (fezes pálidas, fétidas e em grande quantidade). Para facilitar a sua vida, a banca ainda apresenta no exame físico o fenótipo clássico do portador de doença celíaca : abdome distendido. Estamos diante da doença celíaca, uma enteropatia crônica do intestino delgado , de caráter autoimune , desencadeada pela exposição ao glúten em indivíduos geneticamente predispostos, que apresentam uma resposta inflamatória da mucosa intestinal dependente de mecanismos celulares e humorais. A forma clássica (típica) da doença se caracteriza por manifestações predominantemente gastrointestinais, com sinais e sintomas de má absorção intestinal (esteatorreia, desnutrição, deficiência vitamínica) que se iniciam geralmente no 2º semestre de vida, com a introdução da alimentação complementar, exatamente conforme descrito no caso clínico. O padrão-ouro para o diagnóstico de doença celíaca é a biópsia intestinal da 2ª e 3ª porções do duodeno, realizada pela endoscopia digestiva alta e até 2020 a biópsia era obrigatória para o diagnóstico de doença celíaca. Entretanto, o último Guideline da ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrologia Pediátrica) liberou uma atualização que permite o diagnóstico de doença celíaca sem a necessidade de biópsia naqueles pacientes que apresentam antitransglutaminase IgA acima de 10 vezes o limite superior da normalidade e antiendomísio IgA positivo em uma segunda amostra. Portanto, se levarmos em consideração essa nova diretriz, o mais indicado nesse caso seria iniciar a investigação do paciente por meio da dosagem da antitransglutaminase IgA (assim como da IgA, já que pacientes com deficiência de IgA podem cursar com níveis anormalmente baixos desses anticorpos mesmo na presença de doença celíaca), um exame bem menos invasivo e mais disponível do que a biópsia intestinal. Alternativa A: INCORRETA. Na maioria dos casos as parasitoses intestinais cursam com sintomas inespecíficos como inapetência, dor abdominal e alteração do hábito intestinal, o que indica a necessidade da realização de um protoparasitológico das fezes para o diagnóstico etiológico. A giardíase é uma protozoose amplamente distribuída que se manifesta principalmente como diarreia, aguda ou crônica, em decorrência da fixação do trofozoíto na parede intestinal. Com isso, ocorre uma síndrome de má absorção que pode cursar com deficiência de nutrientes e até desnutrição. O que fala contra a possibilidade de parasitose nesse caso é a idade da criança e a evolução do quadro, bem característica de doença celíaca. Alternativa B: INCORRETA. A principal forma de apresentação da alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a proctocolite oesinofílica que se apresenta com sangue e muco nas fezes, com ou sem alteração da sua consistência. A alergia alimentar é uma doença de manifestação precoce, de forma a não ser esperado o aparecimento tardio dos sintomas e nem a sua associação com a introdução alimentar. Lembre-se que podemos ter APLV mesmo em lactentes amamentados ao seio materno. Além disso, na proctocolite geralmente temos a manutenção do bom estado geral e do ganho pondero-estatural, achados que geralmente não encontramos na doença celíaca. A principal forma de confirmar o diagnóstico de APLV em lactentes não é com exames laboratoriais já que nem sempre a alergia é mediada por IgE, mas sim por meio de um teste terapêutico, com a retirada do leite de vaca da dieta, o que deve levar a resolução dos sintomas, sendo mantida por cerca de 6 a 12 semanas (embora em alguns serviços esse período seja menor, de 2 a 8 semanas). Em seguida, devemos realizar a provocação oral com oferta progressiva de leite em intervalos regulares sob supervisão médica, geralmente desencadeando o retorno dos sintomas. Alternativa C: CORRETA . Conforme dica do autor. Alternativa D: INCORRETA. A intolerância à lactose é uma reação adversa ao leite de caráter não imunológico, decorrente da deficiência da enzima lactase e incomum em lactentes. Nesses casos, a exposição à lactose presente no leite leva a uma diarreia com intensa distensão abdominal e dermatite perineal (devido à presença de substâncias redutoras nas fezes). O quadro de diarreia nesses casos é dose-dependente, não cursa com sangramento e não está associado a baixo ganho pondero-estatural ou hipoalbuminemia, já que não ocorre perda proteica, mas sim má absorção da lactose. No caso de uma intolerância a lactose seria possível identificar uma relação estreita entre o consumo de leite e a diarreia, ou a história de diarreia persistente após um quadro de gastroenterite aguda (que também pode cursar com intolerância à lactose pela perda transitória das enzimas da borda em escova). Resposta: Alternativa C.