Dica do autor: Menarca é a última etapa da puberdade feminina e costuma ocorrer cerca de 2 a 2,5 anos após o início do desenvolvimento mamário, frequentemente quando o estágio de Tanner das mamas já está em III–IV. Há variabilidade individual: algumas meninas menstruam cedo, outras mais tardiamente, sem que isso represente doença. O pulo do gato na avaliação da amenorreia primária é relacionar idade cronológica, duração e estádio puberal, crescimento linear e idade óssea. Se a adolescente tem desenvolvimento mamário e pubiano adequado, crescimento normal e idade óssea compatível, a ausência de menstruação pode ser simplesmente uma variação fisiológica e merece acompanhamento clínico e orientação — sem necessidade de investigação invasiva imediata — salvo sinais de alarme. Esses sinais de alerta que antecipam a investigação incluem ausência de desenvolvimento puberal até idades esperadas (por exemplo, sem telarca aos 13 anos), falta de progressão puberal, sinais de virilização, dor cíclica sugestiva de obstrução genital, história de cirurgia pélvica, discrepância no crescimento ou outros achados sistêmicos. A hipótese de agenesia mülleriana (síndrome de Rokitansky) é típica quando há amenorreia com desenvolvimento puberal normal, pois os ovários funcionam normalmente; porém ela é uma hipótese anatômica que só se sustenta diante de achados como vagina curta ou fundo de saco cego, ou ao demonstrar ausência uterina em imagem — não se deve afirmar como “provável” sem exame pélvico/imagem. Fique ligado: a conduta é acompanhar até o limite de investigação (neste contexto, após os 16 anos ou antes se houver sinais de alarme) e, caso persista, iniciar pesquisa com beta-HCG, dosagem de TSH, prolactina, FSH/LH, exame de imagem pélvica e considerar cariótipo conforme o quadro.

Alternativa A: INCORRETA. A assertiva I diz que se trata de atraso puberal e que se deve iniciar investigação etiológica. Isso está errado porque a paciente já apresenta desenvolvimento mamário e pubiano no estágio IV, crescimento e idade óssea normais — ou seja, a puberdade está estabelecida e progredindo. Atraso puberal implica atraso no início ou na progressão das características sexuais secundárias, o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A assertiva II afirma que o diagnóstico é amenorreia primária e que a causa provável é a síndrome de Rokitansky. Embora seja de fato amenorreia primária (ausência de menarca), não se pode apontar Rokitansky como etiologia provável sem avaliação anatômica (toque/exame genital, ultrassom ou ressonância mostrando ausência uterina/vagina curta). Rokitansky causa amenorreia com caracteres sexuais normais, mas é apenas uma das várias causas; sem sinais anatômicos ou imagiológicos, chamá-la de etiologia provável é precipitado.

Alternativa C: CORRETA. A assertiva III está correta: dado o quadro (mamas e pelos em estádio IV, crescimento normal e idade óssea compatível), é razoável considerar variação fisiológica do tempo de menarca. A investigação costuma ser iniciada se a amenorreia persistir além do ponto de corte aceito para investigação neste contexto (a prova adota 16 anos) ou se surgirem sinais de alarme que justifiquem investigação precoce.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação I e II reúne duas assertivas que já foram explicadas como incorretas: não há atraso puberal e não há base para afirmar Rokitansky como causa provável sem exames adicionais. Portanto I e II juntas também estão erradas.

Alternativa E: INCORRETA. Incluir I, II e III pressuporia que todas as três afirmativas estão corretas simultaneamente, o que é contraditório. I e II são inadequadas no caso descrito; apenas III é aceitável.

Resposta: Alternativa C