Dica do autor: Questão de SUA (Sangramento Uterino Anormal), tema muito presente na prova da GO. Primeiro, para saber se algo esta anormal, antes precisamos aprender sobre o que é normal, certo?

Segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia - FIGO (2018), para o ciclo menstrual ser considerado normal, ele deve apresentar:
• Periodicidade/frequência: a cada 24 a 38 dias;
• Duração: até oito dias;
• Regularidade: variação do ciclo mais longo para o mais curto inferior a sete a nove dias;
• Volume de fluxo (determinado pela paciente): normal.

Sendo assim, o Sangramento Uterino Anormal (SUA) é todo tipo de sangramento vaginal que foge ao padrão fisiológico dos ciclos menstruais. As causas de SUA podem ser classificadas utilizando o famoso sistema PALM-COEIN. No entanto, essas causas mudam a prevalência de acordo com a faixa etária da mulher:
• Período neonatal: privação de estrogênio materno;
• Infância: infecções, corpo estranho, puberdade precoce, abuso sexual, neoplasias (sarcoma botrioide - ou rabdomiossarcoma e tumores ovarianos);
• Adolescência: imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (principalmente nos primeiros anos pós menarca) e coagulopatias;
• Menacme: sangramentos da gestação, alterações ovulatórias,, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, uso de anticoncepcionais, alterações estruturais benignas;
• Pós-menopausa: atrofia endometrial, terapia de reposição hormonal, câncer de endométrio.

O diagnóstico depende da anamnese e exame físico bem feitos, que guiam os exames laboratoriais e de imagem a ser solicitados. Geralmente a ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é quase sempre o primeiro exame de imagem a ser solicitado, por sua capacidade de diagnosticar a maioria das causas estruturais, como os miomas, pólipos, adenomiose e espessamento endometrial. Já o tratamento depende da causa-base, variando desde o uso de medicações (hormonais e não hormonais), radioterapia e quimioterapia e tratamento cirúrgico.

No caso da questão, temos uma adolescente de 12 anos com sangramento uterino anormal (embora ciclos regulares, apresenta fluxo intenso e duração aumentada). Nessa faixa etária, como já discutido acima, pensamos em duas principais hipóteses diagnósticas:
• Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano: cursa com ciclos anovulatórios e portanto irregulares, principalmente nos primeiros anos pós menarca. Geralmente não cursa com perdas sanguíneas severas.
• Coagulopatias: pode cursar com sangramento vaginal abundante desde a menarca, geralmente com repercussão hematimétrica e, por vezes, até necessidade de transfusão sanguínea. Pode ter associada à história clínica epistaxe, hematomas e sangramento gengival. A causa mais comum é a doença de von Willebrand, podendo ser o aumento do fluxo menstrual o único sintoma. Outras causas incluem hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação.

Sendo assim, embora nossa paciente não tenha outros comemorativos no quadro clínico, ela possui ciclos regulares (diferente do que se espera na imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano), mas com fluxo e duração prolongados, desde a primeira menstruação, a ponto de causar repercussão hematimétrica, falando a favor do diagnóstico de coagulopatia.

Alternativa A: INCORRETA. A imaturidade do eixo costuma cursar com ciclos menstruais irregulares e geralmente não leva a repercussões hematimétricas.

Alternativa B: INCORRETA. Paciente não fecha critérios para diagnóstico de SOP (oligo e/ou anovulação - cursando com ciclos irregulares + hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial). Lembre-se que achado ultrassonográfico de ovários policísticos não é válido para adolescentes e é considerado apenas após 8 anos da menacme.

Alternativa C: INCORRETA. Embora possa ser causa de SUA, não possui, no caso clínico, outros achados que corroborem para esse diagnóstico (ganho de peso, irregularidade menstrual, pele seca, queda de cabelo, etc).

Alternativa D: CORRETA. Como já discutimos, paciente com aumento da duração e fluxo menstrual desde a menarca, com repercussão hematimétrica, falando a favor do diagnóstico de coagulopatia.

Resposta: Alternativa D.