Dica do autor: O sangramento uterino anormal (SUA) é todo tipo de sangramento vaginal que foge ao padrão fisiológico dos ciclos menstruais (alteração na regularidade e/ou frequência e/ou duração e/ou fluxo menstrual).
As causas de SUA podem ser classificadas através do sistema PALM-COEIN.

O diagnóstico depende da anamnese e exame físico bem feitos, que guiam os exames laboratoriais e de imagem a ser solicitados. Geralmente a ultrassonografia transvaginal (USG-TV) é quase sempre o primeiro exame de imagem a ser solicitado, por sua capacidade de diagnosticar a maioria das causas estruturais, como os miomas, pólipos, adenomiose e espessamento endometrial.

No caso da nossa paciente, foi realizado o USG TV e foram identificadas duas alterações
• Miomatose uterina: a presença de mioma subseroso não provoca SUA. No entanto, o mioma intramural, principalmente aqueles com componente submucoso, é capaz de provocar. Na questão, no entanto, não cita componente submucoso e há descrição de um mioma intramural de dimensões pequenas (2,0 cm).
• Espessamento endometrial: embora na menacme não haja consenso sobre o valor normal da espessura endometrial, geralmente tolera-se valores até cerca de 12 - 15 mm de espessura (fase secretória), sendo recomendado, acima disso, investigação de hiperplasia endometrial.

Vamos relembrar os fatores de risco para hiperplasia endometrial?
• Obesidade e resistência insulínica
• Ciclos anovulatórios (SOP)
• Iatrogênico (terapia hormonal somente com estrogênio)
• Tumores (tumor das células da granulosa)

Todos esses fatores levam ao aumento do estrogênio, sem oposição da progesterona, estimulando a proliferação endometrial. A conduta, frente a hiperplasia endometrial, é a biópsia endometrial.

Agora vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. Antes de induzir a ovulação precisamos ter a garantia de um endométrio saudável. A presença de hiperplasia endometrial associada a sangramento uterino anormal exige investigação e biópsia endometrial.

Alternativa B: INCORRETA. Realmente a biópsia endometrial pode ser realizada na histeroscopia diagnóstica (padrão-ouro). No entanto, a alternativa não deixa clara a realização da biópsia, que não precisa, necessariamente, ser realizada via histeroscópica, podendo ser realizada em contexto ambulatorial.

Alternativa C: CORRETA. Deve ser realizada biópsia endometrial (já que nossa paciente apresenta espessamento endometrial), podendo ser realizada ambulatorialmente (exemplo: biópsia com cânula de sucção - cânula de Pipelle) ou ser realizada por via histeroscópica.

Alternativa D: INCORRETA. É necessário realizar a investigação endometrial antes de propor outros tratamentos à paciente.

Resposta: Alternativa C.