Dica do autor: O pulo do gato aqui é distinguir infecção do trato urinário baixa (cistite) de infecção alta (pielonefrite). Em crianças, febre alta, calafrios, mal-estar intenso e piora do estado geral apontam para envolvimento renal e resposta inflamatória sistêmica — ou seja, pielonefrite. Nesses casos, tratamento minimalista (dose única) é insuficiente: precisamos de terapia por período mais prolongado e, dependendo da gravidade clínica, de via venosa e manejo hospitalar. Urocultura positiva com E. coli sensível confirma o agente, mas a sensibilidade in vitro não autoriza insistir em esquema curto ou único quando há falha clínica. Hemocultura deve ser considerada antes de iniciar ou ao mudar a terapêutica em pacientes com sinais sistêmicos, porém nunca retardando o início da antibioticoterapia quando o quadro é grave. A investigação por imagem do trato urinário tem seu lugar — mas costuma ser feita de forma direcionada (ex.: ultrassom renal-bladder após primeira pielonefrite em lactentes ou em casos atípicos/recorrentes), não como medida imediata rotineira em todo caso.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a alternativa correta porque o quadro clínico — febre alta, calafrios, alteração do estado geral e persistência dos sintomas 72 h após uma dose única — é compatível com pielonefrite ou pelo menos infecção urinária complicada. Dose única de antibiótico é inadequada para infecção alta; o correto é terapia prolongada (e, se houver sinais de gravidade, início intravenoso). Mesmo com urocultura demonstrando sensibilidade, a falha clínica após dose única demonstra terapia insuficiente ou ineficaz na prática, exigindo reavaliação e esquema terapêutico apropriado.

Alternativa B: INCORRETA. Reiniciar sulfametoxazol-trimetoprim em ambulatório por 10 dias é só parte da história: se a paciente estivesse clinicamente estável e sem sinais sistêmicos, um esquema oral adequado por 7–14 dias poderia ser aceitável quando o microrganismo é sensível. Aqui, contudo, há piora do estado geral e febre persistente, sinais que sugerem necessidade de reavaliação mais agressiva (possível internação e terapia venosa). Além disso, não se deve “reiniciar” empiricamente sem considerar causa da falha (adhesão, dose, absorção, complicação como obstrução) e sem monitoramento inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar hemocultura é indicado em pacientes com suspeita de pielonefrite febril ou quadro sistêmico, mas não é atitude isolada que define manejo. A hemocultura deve ser colhida preferencialmente antes da antibioticoterapia, mas o resultado pode demorar; não se pode ficar aguardando o resultado para escolher tratamento em paciente com piora clínica. Logo, limitar-se a pedir hemocultura e decidir depois, sem iniciar ou ajustar terapia conforme gravidade, é atitude inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Internação pode ser indicada se a criança estiver tóxica, com vômito importante, desidratação ou incapaz de manter via oral — ou se houver necessidade de antibioticoterapia endovenosa. Entretanto, a simples proposta de “internar e reiniciar sulfametoxazol-trimetoprim” não é a melhor opção prática: em paciente com quadro sistêmico é preferível iniciar esquema empírico venoso com antibiótico de boa atividade contra E. coli (p.ex. cefalosporina de 3ª geração ou aminoglicosídeo, conforme perfil local) enquanto se aguarda culturas e evolução. Trimetoprim-sulfametoxazol oral pode não ser apropriado em criança com estado geral comprometido.

Alternativa E: INCORRETA. A avaliação por imagem do trato urinário tem indicação em situações específicas: ultrassom renal-bladder é frequentemente solicitado após primeiro episódio febril em lactentes ou em casos atípicos/complicados; cintilografia ou uretrocistografia são para investigação dirigida (refluxo, obstrução) e não são rotineiras imediatas em todo caso. Em uma adolescente de 12 anos com suspeita de pielonefrite, a prioridade inicial é estabilizar e tratar; a investigação de imagem fica para após controle agudo ou se sinais indicarem anomalia anatômica ou recorrência.

Resposta: Alternativa A