Dica do autor: Em uma crise convulsiva generalizada com duração >5 minutos estamos em situação de status convulsivo — ou seja, não podemos ficar esperando. O primeiro passo é benzodiazepina rápida porque ela interrompe a atividade convulsiva com eficácia e reduz morbidade. Quando não há acesso venoso, o pulo do gato é escolher uma via que garanta absorção rápida e segura: midazolam via intramuscular (ou intranasal/bucal) é prática, eficaz e de ação relativamente rápida. Fenitoína e fenobarbital são opções de segunda linha para controle quando os benzodiazepínicos não funcionam, e costumam ser administrados por via endovenosa (ou fosfenitoína por via intramuscular em situações específicas) — rotas como oral em paciente em crise, intranasal para fármacos lipossolúveis como midazolam/diazepam, ou retal para diazepam (quando necessário) têm indicações específicas. Fique ligado: dar medicação por via oral em paciente que está convulsionando é pedir complicação por aspiração; e usar drogas/rotas pouco estudadas (fenobarbital intranasal, fenitoína retal) é ineficaz ou perigoso. No fim das contas, se bater o olho e saber que não tem acesso venoso, IM midazolam é a melhor escolha imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Fenitoína por via retal não é uma opção válida. Phenytoin (ou fosphenytoin) é indicado como terapia de segunda linha quando benzodiazepínicos IV falham, mas sua administração depende de vias que permitam absorção segura (IV preferencial; fosfenitoína IM em cenários específicos). A via retal não garante absorção adequada e não é recomendada — além disso, a fármaco­cinética e os riscos locais tornam essa escolha inadequada em emergência convulsiva.

Alternativa B: INCORRETA. Fenobarbital via intranasal também é incorreta. Fenobarbital pode ser usado como segunda linha em pediatria, porém pela via IV preferencialmente; administração intranasal não é rotina, não há comprovação de eficácia/segurança nessa via para manejo inicial do status. A via intranasal é adequada para benzodiazepínicos lipossolúveis (midazolam, diazepam em algumas apresentações), mas não para barbitúricos.

Alternativa C: CORRETA. Midazolam via intramuscular é a melhor opção inicial quando não se consegue acesso venoso. É benzodiazepínico de início rápido, boa biodisponibilidade IM e comprovada eficácia prática em ambiente pré-hospitalar e emergencial pediátrico; comparado ao acesso IV tardio, IM midazolam interrompe crises com mais rapidez em muitos estudos clínicos. Doses usualmente empregadas são em torno de 0,15–0,2 mg/kg IM (até limite adulto), com início de ação em minutos — ou usar via intranasal/bucal quando disponível. No caso da criança em uso de ácido valpróico não há contra-indicação para benzodiazepínicos; então IM midazolam é a escolha certa no desespero do atendimento.

Alternativa D: INCORRETA. Diazepam via oral é inadequado: paciente em crise convulsiva generalizada não consegue proteger via aérea e receber medicação oral aumenta risco de aspiração e é ineficaz pela lenta absorção. Diazepam pode ser usado retal ou intranasal/bucal em algumas situações se IV/IM indisponíveis, mas via oral durante crise é contraindicação prática.

Resposta: Alternativa C