Nível de dificuldade: difícil
Dica do professor: todo paciente com antecedente psiquiátrico que é encontrado com rebaixamento do nível de consciência e ao lado está com cartelas vazias de medicamentos deve ter como primeira hipótese uma intoxicação exógena decorrente de uma tentativa de suicídio.
Alternativa A: CORRETA. A intoxicação por salicilatos apresenta uma característica marcante que é a ocorrência de um distúrbio ácido-básico misto – no caso a combinação de acidose metabólica com ânion gap elevado + alcalose respiratória, pois o ácido salicílico estimula diretamente o centro respiratório e o paciente irá apresentar hiperventilação. Note que o paciente apresenta FR de 29 irpm, porém essa hiperventilação pode ser apenas uma resposta compensatória da acidose metabólica decorrente do acúmulo de ácido lático, cetoácidos e ácido salicílico. Então vamos analisar a gasometria. Temos uma acidose (pH < 7,35) metabólica (bic < 22 mEq/L). Próximo passo é avaliar o ânion gap (AG) que é = Na – (Cl + Bic) = 135 – (98 + 10) = 135 – 108 = 27 mEq/L. Portanto, temos uma acidose metabólica com AG elevado (normal é 8 a 12 mEq/L). Em seguida vamos analisar a resposta compensatória calculando a PCO2 esperada e avaliando se está compatível com a PCO2 apresentada pelo paciente. A fórmula da PCO2 esperada é a seguinte “PCO2 esperado = (1,5 x Bicarbonato) + 8 = (1,5 x 10) + 8 = 15 + 8 = 23 mmHg (aceitável 21 a 25 mmHg). A PCO2 do paciente está em 15 mmHg, ou seja, abaixo do esperado. Portanto, esse paciente está hiperventilando mais do que a resposta compensatória, então temos um distúrbio misto – acidose metabólica com AG elevado + alcalose respiratória. Enfim, temos as características de uma intoxicação por salicilato.
Alternativa B: INCORRETA. Muitos alunos marcaram intoxicação por amitriptilina, pois o paciente utilizava esse medicamento. Contudo, note que a intoxicação por antidepressivo tricíclico não cursa com acidose metabólica ou alcalose respiratória. Além disso, é comum a ocorrência de sintomas anticolinérgicos como hipertermia e midríase e o nosso paciente não apresenta febre e as pupilas estão normais.
Alternativa C: INCORRETA. Não é a primeira suspeita de um paciente com antecedentes de depressão que é encontrado com rebaixamento do nível de consciência e cartelas vazias de medicamentos.
Alternativa D: INCORRETA. Assim como a sepse não faz sentido a principal hipótese ser crise tireotóxica. Além disso, o paciente não apresenta outros comemorativos como taquicardia severa, hipertermia, agitação, psicose, tremores dentre outros sintomas.
Resposta: letra A.