Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do Professor: A questão nos traz uma paciente com quadro agudo de febre, provável foco infeccioso pulmonar, além de disfunções orgânicas múltiplas: neurológica (desorientação, em Glasgow 14), hemodinâmica (hipotensão e aumento do lactato), respiratória (hipoxemia), renal (aumento da creatinina) e hematológico (plaquetopenia). Temos, então, um quadro grave de sepse.
Em 2016, foi publicado no JAMA a terceira definição sobre sepse: o Sepsis-3. Foi estabelecido que sepse é a ocorrência de disfunções orgânicas secundárias a uma resposta desregulada à infecção. O diagnóstico de sepse é feito através de um aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA, um escore que pontua disfunções orgânicas: neurológica, respiratória, hemodinâmica, renal, hepática e hematológica, que estão presentes nessa paciente. O seu tratamento envolve algumas medidas que são postulados pelos guidelines da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC). No atendimento inicial, temos: coleta de dois pares de hemoculturas perféricas, início de antibiótico de amplo espectro conforme a epidemiologia do paciente (dentro de uma hora em caso de sepse estabelecida ou choque séptico), expansão volêmica para os paciente com hipotensão ou lactato acima de 4 mmol/L (36 mg/dL) e uso de noradrenalina para manter a PAM acima de 65 mmHg. O uso de corticoide, notadamente a hidrocortisona, é indicado para casos de hipotensão refratária a doses mais elevadas de noradrenalina (acima de 0,3-0,5 msg/kg/min). Outras medidas de cuidados gerais do paciente crítico também são importantes, tais como o uso de sedação mínima/despertar diário, ventilação mecânica protetora, controle glicêmico, dieta trafica precoce e politicas restritivas de transfusão sanguínea. Assim, vamos às alternativas, que nos questionam a conduta mais adequada para o quadro.

Alternativa A: CORRETA. Como vimos acima, as medidas de culturas, antibioticoterapia e expansão volêmica são sim as condutas IMEDIATAS mais adequadas. Teremos alternativas semelhantes a seguir, mas essa é a que melhor descreve as condutas, mais uma vez, IMEDIATAS.
Alternativa B: INCORRETA. Essas condutas seriam corretas caso fosse um episódio de tromboembolismo venoso (TEP). O TEP deve ser um diagnóstico diferencial para insuficiência respiratória aguda, ainda mais em paciente com fatores de risco: internação e história sugestiva de neoplasia. Porém, o quadro apresentado mostra diversos sinais infecciosos, invalidando essa alternativa.
Alternativa C: INCORRETA. As condutas dessa alternativa são adequadas para o tratamento de uma sepse. Porém, temos de relembrar o que a questão cobra: as medidas IMEDIATAS. E, como vimos na alternativa A, aquelas seriam as mais corretas: uma vez que a paciente está com pressão arterial média ainda aceitável (PAM = (PAS + 2x PAD)/3 = (86 + 2 x 60)/3 = 69), não necessita de noradrenalina neste momento.
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento com antibióticos é apenas parte do tratamento da sepse. Não realizar as demais medidas iniciais imediatas, tais como a expansão volêmica, é um tratamento incompleto.

Resposta correta, letra A