Dica do autor: O ponto-chave aqui é identificar o tipo de síndroma coronariana aguda pelo ECG. No infarto sem supradesnivelamento de ST (NSTEMI/angina instável) não se indica trombólise: o pulo do gato é entender que fibrinolíticos tratam o trombo recente que causa o supradesnivelamento (oclusão coronariana total), não quadros sem elevação persistente do ST. No NSTEMI a estratégia é anti-isquêmica (nitratos, betabloqueador se não houver contraindicação), antiplaquetária (ácido acetilsalicílico + inibidor de P2Y12 — ticagrelor ou clopidogrel) e anticoagulação até definição de estratégia invasiva (angiografia/ICP). Já na presença de supradesnivelamento de ST o ideal é reperfusão imediata por ICP primária; trombólise (ex.: alteplase) fica reservada apenas quando a ICP não estiver disponível em tempo hábil e não houver contraindicações — e mesmo assim com critérios rigorosos. Fique ligado: dar trombólise em paciente com ECG compatível com NSTEMI ou sem indicação clara de reperfusão aumenta risco de sangramento sem benefício.

Alternativa A: CORRETA. Alteplase é um agente fibrinolítico; sua indicação é restrita a pacientes com infarto com supradesnivelamento de ST quando a revascularização por ICP não pode ser feita em tempo adequado. Em síndromes sem supradesnivelamento (ou em situações em que o paciente será encaminhado para ICP imediata), a trombólise não faz parte do manejo inicial e pode causar sangramento grave — por isso, entre as opções dadas, alteplase é a que NÃO deve constar do tratamento descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Isordil (isosorbida dinitrato) é um vasodilatador venoso usado para alívio da dor isquêmica e redução da pré-carga; entra no arsenal anti-isquêmico agudo desde que o paciente não esteja hipotenso, nem com infarto do ventrículo direito, nem usando inibidor de PDE-5. Ou seja, faz parte do tratamento sintomático inicial e portanto NÃO é a alternativa "exceto".

Alternativa C: INCORRETA. Clopidogrel é um inibidor de P2Y12 que compõe, junto com o AAS, a terapia antiplaquetária no síndrome coronariano agudo. Embora hoje o ticagrelor seja muitas vezes preferido, clopidogrel é opção válida quando ticagrelor/prasugrel são contraindicados ou indisponíveis. Logo, clopidogrel pode fazer parte do tratamento e não é a alternativa correta para o item "EXCETO".

Alternativa D: INCORRETA. Ticagrelor é outro inibidor de P2Y12, frequentemente preferido por eficácia superior ao clopidogrel em muitos cenários de SCA, sendo usado em associação com AAS como parte da dupla antiagregação em pacientes encaminhados para estratégia invasiva. Tem efeitos adversos e contraindicações a serem avaliados, mas pode fazer parte do tratamento inicial.

Resposta: Alternativa A