Dica do autor: O manejo do carcinoma hepatocelular (CHC) exige que a gente avalie duas frentes: a reserva funcional hepática e a extensão tumoral. O pulo do gato é lembrar que as opções curativas (ressecção, ablação, transplante) só servem bem quando o fígado aguenta e o tumor está dentro de critérios bem definidos. Paciente com cirrose descompensada ou hipertensão portal tem risco alto de insuficiência hepática pós-operatória, e aí a ressecção perde indicação. Para transplante, existe um limite pragmático — quando um tumor único ultrapassa 5 cm (ou mais de 3 nódulos >3 cm), o benefício do transplante cai muito; tem a opção de downstaging, mas não é procedimento imediato nem garantido. Já as terapias locais (ablação, TACE) têm papel quando o tumor é passível de necrose sem comprometer muito o fígado, mas perdem efetividade quando o nódulo é grande (>5 cm) ou a função hepática está prejudicada. Quando não há indicação de procedimento curativo ou loco-regional, a conduta vira para terapia sistêmica: sorafenibe (ou outras drogas alvo/imunoterapia conforme disponibilidade) é a opção para pacientes que não sejam candidatos a medidas curativas/locoregionais. Fique ligado: em fígados muito descompensados (Child-Pugh B/C) a decisão exige cuidado — o tratamento sistêmico pode ser usado, porém com monitorização rigorosa e avaliação risco/benefício.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatectomia direita é uma ressecção ampla e, em paciente com cirrose e hipertensão portal, é uma manobra de alto risco. A ressecção hepática está indicada preferencialmente em fígados compensados (Child-Pugh A) e na ausência de hipertensão portal clinicamente relevante. Aqui temos Child-Pugh B9 e hipertensão portal documentada (varizes esofágicas), ou seja, a reserva hepática é insuficiente para uma hepatectomia extensa sem risco elevado de insuficiência hepática pós-operatória e mortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. Ressecar o tumor com margens livres de 1 cm é, em teoria, uma boa prática oncológica para tumores em fígados com boa função. Na prática deste caso, o problema não é a margem, e sim o estado da cirrose e a presença de hipertensão portal. Mesmo que se conseguisse tecnicamente a ressecção segmentar, a probabilidade de complicações e insuficiência hepática pós-operatória é alta em Child-Pugh B com hipertensão portal, logo a ressecção não é a opção mais indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Transplante hepático é a melhor opção curativa para cirróticos com CHC que estejam dentro dos critérios de elegibilidade (por exemplo, um único nódulo ≤5 cm ou até 3 nódulos ≤3 cm). Neste caso temos um tumor único de 6 cm, portanto fora dos limites clássicos para transplante imediato. Há possibilidade de downstaging com terapias locorregionais para tentar enquadrar o paciente nos critérios, mas isso não é garantia e não configura indicação direta de transplante no momento descrito.

Alternativa D: CORRETA. Tratamento clínico com sorafenibe é a alternativa mais indicada diante deste cenário: tumor único >5 cm em fígado com função prejudicada (Child-Pugh B) e hipertensão portal, sem indicação segura de ressecção ou transplante imediato. Sorafenibe é uma terapia sistêmica aprovada para pacientes com CHC não elegíveis para tratamentos curativos/locorregionais e é a opção prática quando o tumor não pode ser tratado com segurança por cirurgia ou transplante. Atenção: em Child-Pugh B a decisão deve ponderar riscos e benefícios e requer monitorização intensa, mas, no contexto da questão, é a conduta que se encaixa como mais indicada.

Resposta: Alternativa D